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#103 Creando una unidad de cuidado neurocrítico neonatal
- Neuro Neo
- 23 jun 2023
- 3 Min. de lectura
Hola todos!
En los últimos años se han dado progresos enormes en cuanto al conocimiento del cerebro inmaduro y sus trastornos: entendemos mejor su desarrollo temprano, los mecanismos fisiopatológicos de las diversas entidades que lo afectan, los métodos radiológicos (especialmente la resonancia magnética cerebral) nos brindan información cada vez mas precisa y segura, y el monitoreo continuo nos es cada vez más familiar. Estos avances han justificado la aparición del cuidado neurocrítico como una especialidad emergente que combina los conocimientos de la neurología y los cuidados intensivos. Desde hace varios años se vienen tratando adultos en estas unidades, experiencia que ha proporcionado evidencia de su utilidad.
El paciente neonatal que potencialmente podría beneficiarse más de la implementación de estas unidades es el recién nacido con encefalopatía, aunque otras patologías como las crisis de difícil tratamiento, los accidentes cerebrovasculares, los errores de metabolismo, y las infecciones del sistema nervioso central serían también idóneas. Un ambiente como éste ayudaría a la prevención de la injuria neuronal secundaria, el reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno de las convulsiones, en especial las eléctricas, un manejo estandarizando siguiendo los protocolos y recomendaciones de guías y el establecimiento de equipos de trabajo con personal médico y de enfermería especializados en esta área.
La existencia de estas unidades implica un objetivo de trabajo "con enfoque en el cerebro", al cual deben alinearse los médicos, enfermeras, terapistas y personal en entrenamiento.
La primera unidad de cuidado neurointensivo neonatal del mundo empezó a funcionar en 2008 en la Universidad de California en San Francisco (UCSF), y desde entonces otras se han ido estableciendo, aunque los datos de su eficacia aún son escasos. Pudimos revisar la experiencia de China donde Lu (PLoS ONE, 2021) con 384 neonatos atendidos en dos periodos: uno 18 meses previo a la creación de UCIs neurointensivas y el otro hasta 18 meses posterior. Lu encontró que los bebés atendidos en el periodo post presentaban con más frecuencia convulsiones y reflejos primitivos anormales, además de grados de más severidad de la encefalopatía. Estos datos pueden indicar que los bebés ingresados tenían enfermedad más severa, que requería vigilancia especializada en la unidad.
Estos bebés además fueron evaluados con más frecuencia, requiriendo hasta 3 veces más ecografías cerebrales. La realización y repetición de resonancias magnéticas cerebrales también se incrementó, y se realizó más tardíamente (5 días vs 25 días), Finalmente, los bebés atendidos en las UCIs neurointensivas tuvieron un periodo de hospitalización más corto (12 vs 10.5 días) y fueron seguidos en consultorio externo con mayor frecuencia. Estos datos nos dan algunos indicios de la utilidad de la implementación de estos ambientes.
Entonces, ¿qué consideraciones tener para la conformación de estas UCIs especializadas en cuidado neurointensivo neonatal? Glass, en un artículo publicado hace unos años (Clinical Perinatology, 2016), menciona algunos puntos importantes:
- Todos los integrantes del equipo deben tener un entrenamiento dirigido.
- Se debe contar con protocolos o guías locales de procedimientos y tratamiento incluyendo: reanimación, hipotermia, uso de ECMO, indicaciones de RMN cerebral, monitoreo EEG y manejo de convulsiones.
- Asegurar equipamiento adecuado relacionado con hipotermia, monitoreo electrográfico y neuroimágenes.
- Alcance a la comunidad para la coordinación de pacientes referidos de otras instituciones.
Estas recomendaciones pueden seguirse en UCIs neonatales cerradas con ambientes especializados o en las convencionales, con camas especialmente destinadas para este uso. El jefe del equipo siempre será el neonatólogo, mientras que el especialista de neurología actúa como consultante tomando parte activa en la toma de decisiones y en la información a la familia. Glass detalla el rol del neonatólogo dirigido a ejecutar las maniobras de reanimación iniciales, la detección de la encefalopatía y su gravedad, la decisión del ingreso a la UCI, y el manejo del paciente con especial atención al mantenimiento de la homeostasis y la prevención de la injuria secundaria (soporte cardiopulmonar, mantener niveles de electrolitos y glicemia y control de la temperatura).
El rol del neurólogo se centra en la valoración neurológica detallada al ingreso, la indicación de exámenes según su prioridad, además de la interpretación de los estudios de EEG y las neuroimágenes. Su tarea es especialmente importante para explicar el pronóstico y el seguimiento con la familia, siendo idealmente parte del equipo de atención ambulatoria del paciente después del alta. También se establece un rol para las enfermeras de UCI neurológica, quienes deben estar entrenadas en reconocer signos y síntomas neurológicos neonatales e interpretar el aEEG y notificar estos hallazgos para la atención oportuna de complicaciones. Las enfermeras tienen además entrenamiento especializado en el transporte neonatal, deben conocer plenamente los protocolos y deben saber comunicarse adecuadamente con los familiares.
El artículo de Glass puede ser leído aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4988330/pdf/nihms783610.pdf
Y la publicación de Lu puedes revisarla en este link:
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