#128 Encefalopatía neonatal: más allá de la hipoxia-isquemia

¡Hola todos!

A propósito de un editorial reciente, en este post revisamos el síndrome clínico más importante en neurología neonatal.

¿Qué es la encefalopatía neonatal?

Se ha definido como "un sindrome clínico de disfunción neurológica que ocurre la primera semana de vida en un neonato con 35 o más semanas de edad gestacional, y se manifiesta por un nivel anormal de la conciencia o convulsiones, acompañados de dificultad para iniciar o mantener la respiración, y disminución del tono y los reflejos" (ACOG-AAP, 2014).

El grupo de trabajo conjunto de la Academia Americana de Pediatría y el Colegio de Obtetricia y Ginecología (ACOG-AAP, 2014) acuñó la definición que vimos al inicio, a partir de la cual el término EN se empezó a usar con más frecuencia. Esta situación llevó a que en los términos encefalopatía neonatal (EN) y encefalopatía hipóxico isquémica (EHI), que es la causa más frecuente de EN, fueran utilizados en forma intercambiable, causando confusión.

Molloy y los autores de la editorial (Ped Res, 2023) señalan que la principal limitación de las guías ACOG-AAP es que fueron diseñadas para identificar casos de EN con alta probabilidad de tener etiología hipóxico isquémica, dando prioridad a los casos más severos.  Por otro lado, las definiciones empleadas en este consenso pueden excluir algunos casos de EHI con acidosis leve y puntajes Apgar más altos, casos de EHI de curso subagudo, patrones atípicos en resonancia magnética cerebral y evolución que no curse con parálisis cerebral o déficit motor severo (cada vez más frecuentemente reconocida).

Los autores proponen también diferenciar los factores de riesgo relacionados con hipoxia isquemia, los que no tienen esta relación y los mixtos. Algunos factores como las anormalidades placentarias, el retraso de crecimiento intrauterino, el tamaño anormal de la cabeza o las infecciones se asocian a hipoxia intrauterina y aumentan el riesgo de eventos hipóxico-isquémicos alrededor del nacimiento. Cabe destacar que el estudio HEAL (NEJM, 2022) demostró que 4% de bebés tienen otros diagnósticos que pueden contribuir a la disfunción neurológica como trastornos de origen genético o metabólico. Un punto adicional a considerar con las definiciones es que en los pacientes con EN son más comunes las alteraciones placentarias, especialmente de tipo crónico.

Todo esta información nos pone en evidencia que muchos casos de EN pueden ser confundidos con EHI, especialmente si carecemos de monitoreo electrográfico.

Por tanto es necesaria una definición de consenso y una clasificación de las etiologías, lo que permitirá desarrollar intervenciones adecuadas para cada subgrupo, en lugar de esperar que una sola terapia (la hipotermia) soluciones todas las causas de EN. Esto significa que debemos investigar en forma muy detallada las diferentes etiologías evaluando los trazados de monitorieo fetal, el examen neurológico seriado, el monitoreo EEG, las neuroimágenes y los estudios microbiológicos, bioquímicos y genéticos pertinentes. En NeuroNeo publicamos este gráfico para orientar el estudio de otras etiologías de EN diferentes de EHI:

El término EHI debe ser empleado sólo si tenemos la certeza de una etiología hipóxico-isquémica como causa única y se han descartado las otras posibilidades.

En el caso de nuestros países con menores ingresos y realidades menos favorecidas para la atención en salud se hace aún más necesaria esta definición debido a la mayor frecuencia de EN y el menor acceso a los tratamientos como la hipotermia.

El consenso de encefalopatía neonatal de ACOG-AAP está disponible aquí:

La editorial en su versión completa puede ser descargada aquí:

https://www.nature.com/articles/s41390-023-02775-z

Te dejamos en PDF un gráfico muy útil para el enfoque de encefalopatía neonatal que puedes encontrar en la página web de NeuroNeo y descargar aquí: