#158 Neuroinflamación: cómo se produce la hidrocefalia post-hemorrágica

Hola todos,

Después de varias semanas sin casos similares tuvimos la oportunidad de ver dos pacientes con diagnóstico de hemorragia intraventricular severa, ambos con rápido desarrollo de hidrocefalia en la semana posterior al sangrado. Sabemos que la hidrocefalia post hemorrágica (HPH) es una de las complicaciones más temidas de la hemorragia intraventricular del prematuro. Puede ocurrir en 1 de cada 3 casos de hemorragia severa y su manejo es aún controversial. Si no es atendida, la HPH producirá injuria de la sustancia blanca, convulsiones, deterioro cognitivo e incluso la muerte. Nos preguntamos que hay de nuevo respecto al conocimiento de esta entidad tan agresiva con el cerebro inmaduro.

¿Qué entendemos por neuroinflamación? El término se refiere a la respuesta inflamatoria cerebral producida por células locales y periféricas y mediada por sustancias reactivas al oxígeno, citrinas y otras moléculas inflamatorias. La definición excluye la reacción de las meninges (importante en los casos de meningitis). Dedicaremos este post a evaluar los mecanismos de neuroinflamación que desencadenan la hidrocefalia revisados por Holste (Fluid Barriers, 2022).

Clásicamente la hidrocefalia se clasificaba como comunicante, cuando se evidencia dilatación de todos los ventrículos, y no comunicante (u obstructiva) cuando existe una obstrucción al flujo, como una lesión de masa o una estrechez del acueducto de Silvio. Se pensaba además que la hidrocefalia resultaba del desequilibrio entre la producción y el aclaramiento del líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que llevó a centrar el interés en los mecanismos de reabsorción del LCR, que normalmente ocurre en las vellosidades aracnoideas. Pero el prematuro presenta un desarrollo mínimo de las vellosidades y el descubrimiento de muchos otros lugares donde el LCR es reabsorbido (alrededor de los nervios craneales y espinales, además del recientemente descrito sistema linfático meníngeo) ha llevado a reconsiderar estas teorías.

Uno de los mecanismos propuestos está relacionado con la lesión que afecta al epéndimo. Esta capa epitelial contiene células con cilios móviles, cilios primarios y microvellosidades. La lesión puede ocurrir por injuria directa o mediada por hipertensión endocraneana, produciendo gliosis y discontinuidad de la integridad de la capa celular. Algunos estudios postmortem han encontrado células ependimarias con escasos cilios y con defectos de adhesión intercelular. Estas respuestas celulares se acompañan de incremento local de sustancias inflamatorias y aumento de la permeabilidad a proteínas como la IgG. La capacidad de regeneración de estas células es cuestionable, lo que nos lleva a pensar que la injuria puede sostenerse en el largo plazo.

Una nueva teoría intenta vincular la pulsatilidad del cerebro y cómo esta propiedad se puede modificar cuando aparecen la hipertensión endocraneana y el edema cerebral, alterando la dinámica del flujo del LCR y llevando a estados de drenaje aberrante.

Por otro lado, también se han reconocido alteraciones en la mecánica de producción de LCR a nivel del plexo coroideo. Este epitelio tiene una distribución polarizada de sus transportadores de iones y una proteína de membrana, la aquaporina-1, que se ubica únicamente en su extremo apical. Los mecanismos implicados en la producción de LCR se conocen parcialmente y se sospecha que se alteran por causa de la neuroinflamación.

La secreción de hemoglobina, hierro, peroxiredoxina, trombina y anhidrasa carbónica-1 constituye un mecanismo adicional de contribución a la neuroinflamación, ya que estas sustancias en forma directa o indirecta contribuyen a la activación de la microglia (macrófago del SNC) en forma temporal y local, además de producción de daño oxidativo. La figura 2 muestra a las células del epiplexo, que parecen tener la función de células presentadoras de antígenos, y que aumentan su número al igual que los macrófagos del estroma. Cuando se activan, estas células tienden a desplazarse hacia la región apical de las células del plexo coroideo. Las citokinas dirigen esta migración celular, pero también entran en el juego la expresión de moléculas de adhesión como ICAM-1, cuyo rol está siendo estudiado con más detalle.

Finalmente parece existir un rol para la hipersecreción de LCR en la fisiopatología de la HPH. Se ha demostrado un aumento del triple de la secreción de LCR en las primeras 48 horas después de ocurrida la hemorragia, manteniéndose elevada por una semana. Aquí el mediador seria una sustancia llamada NF-kB, cuya vía de producción se ha convertido en un punto de sumo interés en la investigación del tratamiento de la hidrocefalia post hemorrágica.

Puedes revisar la versión completa del artículo de Holste aquí:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/35365172/