#190 Encefalopatía neonatal ¿Cuál es el enfoque inicial?

¡Hola todos!

La encefalopatía neonatal es una de las causas más frecuentes de atención de los recién nacidos con enfermedad neurológica. Tres de cada cuatro bebés tendrán encefalopatías de origen diferente a la hipoxia-isquemia. Para muchos, los pasos iniciales para la evaluación de los bebés encefalopáticos pueden parecer confusos o difíciles. Hemos tenido que revisar nuestro algoritmo de decisiones para el enfoque inicial a propósito de algunos pacientes que hemos visto recientemente.

Primero debemos reconocer cuál es la conducta normal en un recién nacido normal. Los bebés sanos pasan por diferentes estados de conducta durante el día, que van desde el sueño profundo hasta la vigilia tranquila, activa y el llanto. Estos estados aparecen de forma cíclica durante el día. Un bebé sano, con integridad de su actividad cerebral, será capaz de responder de forma apropiada a los estímulos de su entorno.

La alteración del estado de vigilia es un signo inequívoco de un compromiso de la función cerebral. Entonces, ¿qué es la encefalopatía neonatal? Se ha definido como "un sindrome clínico de disfunción neurológica que ocurre la primera semana de vida en un neonato con 35 o más semanas de edad gestacional, y se manifiesta por un nivel anormal de la conciencia o convulsiones, acompañados de dificultad para iniciar o mantener la respiración, y disminución del tono y los reflejos" (ACOG-AAP, 2014).

Nuestro enfoque involucra la definición de encefalopatía neonatal como una EMERGENCIA MÉDICA. La disfunción cerebral que representa puede revelar procesos que están amenazando la vida, por tanto su atención y manejo es urgente.

Cuando el estado de vigilia se altera, puede irse reduciendo hasta desaparecer por completo. A esto nos referimos cuando hablamos de "disminución del nivel de conciencia". García-Alix describió los niveles de conciencia patológicos: letargia, estupor y coma. Esta clasificación es sencilla y nos permite emplear un lenguaje común para describir estas alteraciones. Se basa en la capacidad de despertar, la duración de la vigilia y la calidad de las respuestas motoras espontáneas y provocadas por estímulos.

El enfoque inicial requiere hace una historia clínica neonatal y obstétrica muy detalladas, con especial énfasis en los factores de riesgo. Algunos autores proponen también diferenciar los factores de riesgo relacionados con hipoxia isquemia, los que no tienen esta relación y los mixtos. Algunos factores como las anormalidades placentarias, el retraso de crecimiento intrauterino, el tamaño anormal de la cabeza o las infecciones se asocian a hipoxia intrauterina y aumentan el riesgo de eventos hipóxico-isquémicos alrededor del nacimiento. Cabe destacar que el estudio HEAL (NEJM, 2022) demostró que 4% de bebés con encefalopatía neonatal tienen otros diagnósticos como trastornos de origen genético o metabólico. Un punto adicional a considerar con las definiciones es que en los pacientes con EN son más comunes las alteraciones placentarias, especialmente de tipo crónico.

El examen físico del recién nacido encefalopático debe ser completo, buscando identificar algunas características sugerentes de entidades específicas y sobre todo, determinar situaciones de mayor riesgo, como es el caso de los pacientes con hipertensión endocraneana o con encefalopatía grave, evaluando cuidadosamente la función del tronco cerebral (pares craneales, patrón respiratorio, pupilas, etc). Otro concepto muy importante es que el examen neurológico suele ser muy variable, por lo que debe ser repetido idealmente cada 4-6 horas, buscando identificar a aquellos bebés con rápido deterioro que podrían requerir mayor asistencia. Es aconsejable emplear alguna escala para poder comparar las impresiones de diferentes observadores.

Este algoritmo nos muestra los diagnósticos diferenciales de la EN más allá de la etiología hipóxico-isquémica (EHI), que tomamos de un post anterior de NeuroNeo, que puedes revisar aquí.

Debemos investigar en forma muy detallada las diferentes etiologías evaluando los trazados de monitoreo fetal, el examen neurológico seriado, el monitoreo EEG, las neuroimágenes y los estudios microbiológicos, bioquímicos y genéticos pertinentes.

El término EHI debe ser empleado sólo si tenemos la certeza de una etiología hipóxico-isquémica como causa única y se han descartado las otras posibilidades. En el caso de nuestros países con menores ingresos y realidades menos favorecidas para la atención en salud se hace aún más necesaria esta definición debido a la mayor frecuencia de EN y el menor acceso a los tratamientos como la hipotermia.

La presencia de crisis, sobre todo las crisis refractarias a tratamiento convencional, nos deben orientar a buscar malformaciones cerebrales o un origen metabólico o genético. El algoritmo menciona una lista de patologías a considerar.

Te dejamos un gráfico muy útil basado en el artículo de revisión de Martinello (Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017) para el enfoque de encefalopatía neonatal que puedes descargar aquí como PDF.

El artículo de revisión de Martinello está en versión completa aquí:

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5537522/