#197 Hipotermia terapéutica en América Latina - el registro EpicLatino y experiencia peruana

¡Hola todos!

Desde que se dieron a conocer los resultados del estudio HELIX existe la controversia acerca del beneficio de la hipotermia en el manejo de los bebés asfixiados en países en vías de desarrollo. Este estudio, publicado por Thayyil (Lancet Global Health, 2021), encontró que la hipotermia incrementaba la mortalidad y morbilidad en los bebés asfixiados procedentes de la India, Sri Lanka y Bangladesh. Los hallazgos llevaron a los autores a recomendar no realizar hipotermia en poblaciones similares, conclusión que ha motivado múltiples discusiones a favor y en contra.

Consideramos que es muy importante presentar más resultados de la terapia de enfriamiento en contextos similares, para poder identificar si la población se beneficia o existe un grupo específico de neonatos en la que deba evitarse, con un factor que no sea únicamente su país de procedencia. Con este objetivo, tuvimos la oportunidad de revisar el estudio publicado por Fajardo (Acta Pediatrica, 2024) sobre el manejo de la encefalopatía hipóxico-isquémica en nuestra región. El estudio incluyó 10 centros que ofrecen hipotermia y 11 centros que carecen de la misma, procedentes de unidades de Colombia, Ecuador, Argentina, México, Paraguay, Chile y Curazao, y atendidos entre los años 2015 y 2022.

Una diferencia relevante entre la población del estudio de Epic Latino y el de Thayill es que en el segundo se incluyó una mayor proporción de bebés nacidos de parto extrahospitalario (19% vs 69%) y con microcefalia (0 vs 4%). El peso al nacer promedio de la población de bebés latinoamericanos fue 173 gramos mayor. La información sobre la gravedad del compromiso sistémico o sobre la presencia de crisis eléctricas y/o clínicas no fue incluida en los datos del estudio de Fajardo.

La mortalidad del estudio latinoamericano fue de 8% en comparación con el 36.9% reportado por los asiáticos. Las lesiones cerebrales reportadas en resonancia magnética alcanzaron al 82% de pacientes asiáticos, mientras que se reportaron en apenas 2.4% del grupo latino. Estas llamativas diferencias pueden atribuirse a que en el grupo latino fueron incluidos 23 bebés con encefalopatía catalogada mediante score Sarnat estadío 1 antes y después de la aplicación de la hipotermia y 9 bebés con estadío Sarnat 1 al inicio y clasificados como "normales" al final del enfriamiento. Estos dos grupos de pacientes podrían ser clasificados como bebés con EHI leve, grupo donde la hipotermia no ha probado beneficio y las posibilidades de morbimortalidad son claramente menores que en los casos moderados y severos, y que al constituir un 22.7% de los bebés, puede sesgar los resultados (ver figura 2).

Experiencia peruana

Las diferencias encontradas entre las series asiática y latinoamericana también las observamos con los pacientes enfriados en el Instituto Materno Perinatal, comentada en el post #77 de NeuroNeo (La experiencia peruana con hipotermia terapéutica). En esta serie encontramos que existían diferencias importantes entre las poblaciones peruana y asiática y que pueden verse resumidas en el cuadro a continuación.

Otra observación importante es que en el estudio asiático ningún paciente contó con monitoreo electrográfico (realizado en el 100% de pacientes peruanos del INMP), lo cual podría limitar el tratamiento de las crisis eléctricas, sobre todo en pacientes con carga alta de crisis donde este factor se asocia a morbimortalidad.

Los autores del trabajo concluyen que la hipotermia "está aquí para quedarse". Además de la inclusión de bebés con menor gravedad en el estudio latinoamericano, las diferencias poblacionales encontradas pueden explicar el efecto perjudicial de la hipotermia en los bebés asiáticos, quienes parecen ingresar a hipotermia con una mayor injuria antenatal y con grados más severos de compromiso por la asfixia. Por tanto podemos inferir que un subgrupo de bebés asfixiados serán los que recibirán el mayor beneficio, mientras que en otros (con injuria prenatal, partos domiciliarios, compromiso sistémico severo, etc) el beneficio podría ser menor o no existir.

Coinicidimos con los autores que la tarea principal en nuestra región está en el campo preventivo, mejorando el cuidado obstétrico y la atención perinatal, con una referencia rápida a los centros que disponen de hipotermia. Es de máxima importancia continuar recolectando datos de los pacientes asfixiados procedentes de nuestros países, independientemente si han recibido hipotermia o no han accedido a ella.

El artículo de Fajardo está en versión completa aquí:

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apa.17504

La editorial "Cuidado del cerebro del neonato asfixiado en entornos de recursos limitados" está aquí:

https://www.analesdepediatria.org/es-el-cuidado-del-cerebro-del-articulo-S1695403324000419