¡Hola todos!
Las convulsiones en el recién nacido siempre serán tema de interés, por tanto aprovechamos para dar una mirada a este artÃculo de revisión publicado el mes pasado. Los cambios importantes en relación al enfoque diagnóstico y la clasificación de las crisis en el recién nacido que la Liga Internacional de Lucha contra la Epilepsia (ILAE) presentó el año pasado han motivado esta publicación reciente de Yozawitz (NEJM, 2023) que resume la propuesta de una forma muy práctica.
El artÃculo empieza recordándonos que las crisis neonatales en su mayorÃa son transitorias y ocurren como resultado de procesos infecciosos, alteraciones metabólicas o lesiones focales agudas. Son lo que llamamos crisis secundarias o provocadas, las cuales no pueden ser consideradas como epilepsia (definida como dos o más crisis no provocadas) ni tampoco ameritan tratamiento de largo plazo con anticonvulsivantes (ahora llamados medicamentos anticrisis).
Presentación clÃnica
Las crisis neonatales rara vez son generalizadas y por tanto pueden ser muy difÃciles de reconocer. La situación ideal serÃa identificar el evento clÃnico y simultáneamente obtener un patrón reconocible en un electroencefalograma, pero no siempre tenemos este recurso a la mano. El artÃculo nos presenta un cuadro realizado por la Brighton Collaboration donde se muestran los niveles de certeza diagnóstica y que te mostramos aquÃ:
Otro punto importante es que los tipos de crisis generalmente se asocian a causas especÃficas (crisis clónicas focales e infarto cerebral, crisis tónicas en EHI, crisis mioclónicas con trastornos metabólicos, crisis secuenciales y espasmos con causas genéticas, etc)
Evaluación de las crisis neonatales
Después de estabilizar al paciente, es importante corregir las alteraciones metabólicas identificables e iniciar el monitoreo EEG tan pronto como sea posible. Las historias prenatal, perinatal y familiar son imprescindibles para orientarnos con la causa de las crisis, asà como el examen fÃsico nos puede orientar acerca de trastornos especÃficos como los sÃndromes neurocutáneos.
Si la causa no es identificada se procede a emplear una serie de pruebas auxiliares para excluir infecciones, intoxicaciones, errores innatos de metabolismo, entre otros.
Si las crisis no remiten a pesar del uso de medicación convencional, es recomendable aplicar una prueba terapéutica con piridoxina, idealmente con monitoreo EEG simultáneo.
El artÃculo propone el siguiente algoritmo diagnóstico:
El artÃculo resalta la utilidad del videoelectroencefalograma con un mÃnimo de una hora de duración para el diagnóstico de crisis neonatales. Se discute el aspecto práctico del aEEG, pero se reconoce su menor sensibilidad y especificidad. El monitoreo continuo es recomendable hasta que el bebé esté libre de crisis por 12-24 horas. Cuando el EEG no está disponible, el uso de la medicación dependerá del nivel de certeza diagnóstica ya descrito. Es posible que la persistencia de las crisis justifique que el bebé sea trasladado a una unidad donde exista EEG disponible.
Por otro lado, las neuroimágenes siguen siendo parte esencial de la evaluación del bebé con convulsiones, con la ecografÃa como prueba inicial y la resonancia magnética como la prueba más sensible.
Finalmente, si hay un conocimiento aprendido en los últimos años, es que cada vez con más frecuencia las crisis para las que no encontrábamos explicación estructural, antes llamadas idiopáticas, obedecen a la expresión de sÃndromes genéticos de diferente presentación y severidad. Las pruebas genéticas especÃficas nos ayudan a identificar estos trastornos y darle el tratamiento adecuado si está disponible.
En la próxima entrada del blog revisaremos la segunda parte de este artÃculo, que puedes leer en este DOI: 10.1056/NEJMra2300188