#101 Convulsiones neonatales: una revisión del NEJM (I)

¡Hola todos!

Las convulsiones en el recién nacido siempre serán tema de interés, por tanto aprovechamos para dar una mirada a este artículo de revisión publicado el mes pasado. Los cambios importantes en relación al enfoque diagnóstico y la clasificación de las crisis en el recién nacido que la Liga Internacional de Lucha contra la Epilepsia (ILAE) presentó el año pasado han motivado esta publicación reciente de Yozawitz (NEJM, 2023) que resume la propuesta de una forma muy práctica.

El artículo empieza recordándonos que las crisis neonatales en su mayoría son transitorias y ocurren como resultado de procesos infecciosos, alteraciones metabólicas o lesiones focales agudas. Son lo que llamamos crisis secundarias o provocadas, las cuales no pueden ser consideradas como epilepsia (definida como dos o más crisis no provocadas) ni tampoco ameritan tratamiento de largo plazo con anticonvulsivantes (ahora llamados medicamentos anticrisis).

Presentación clínica

Las crisis neonatales rara vez son generalizadas y por tanto pueden ser muy difíciles de reconocer. La situación ideal sería identificar el evento clínico y simultáneamente obtener un patrón reconocible en un electroencefalograma, pero no siempre tenemos este recurso a la mano. El artículo nos presenta un cuadro realizado por la Brighton Collaboration donde se muestran los niveles de certeza diagnóstica y que te mostramos aquí:

Otro punto importante es que los tipos de crisis generalmente se asocian a causas específicas (crisis clónicas focales e infarto cerebral, crisis tónicas en EHI, crisis mioclónicas con trastornos metabólicos, crisis secuenciales y espasmos con causas genéticas, etc)

Evaluación de las crisis neonatales

Después de estabilizar al paciente, es importante corregir las alteraciones metabólicas identificables e iniciar el monitoreo EEG tan pronto como sea posible. Las historias prenatal, perinatal y familiar son imprescindibles para orientarnos con la causa de las crisis, así como el examen físico nos puede orientar acerca de trastornos específicos como los síndromes neurocutáneos.

Si la causa no es identificada se procede a emplear una serie de pruebas auxiliares para excluir infecciones, intoxicaciones, errores innatos de metabolismo, entre otros.

Si las crisis no remiten a pesar del uso de medicación convencional, es recomendable aplicar una prueba terapéutica con piridoxina, idealmente con monitoreo EEG simultáneo.

El artículo propone el siguiente algoritmo diagnóstico:

El artículo resalta la utilidad del videoelectroencefalograma con un mínimo de una hora de duración para el diagnóstico de crisis neonatales. Se discute el aspecto práctico del aEEG, pero se reconoce su menor sensibilidad y especificidad. El monitoreo continuo es recomendable hasta que el bebé esté libre de crisis por 12-24 horas. Cuando el EEG no está disponible, el uso de la medicación dependerá del nivel de certeza diagnóstica ya descrito. Es posible que la persistencia de las crisis justifique que el bebé sea trasladado a una unidad donde exista EEG disponible.

Por otro lado, las neuroimágenes siguen siendo parte esencial de la evaluación del bebé con convulsiones, con la ecografía como prueba inicial y la resonancia magnética como la prueba más sensible.

Finalmente, si hay un conocimiento aprendido en los últimos años, es que cada vez con más frecuencia las crisis para las que no encontrábamos explicación estructural, antes llamadas idiopáticas, obedecen a la expresión de síndromes genéticos de diferente presentación y severidad. Las pruebas genéticas específicas nos ayudan a identificar estos trastornos y darle el tratamiento adecuado si está disponible.

En la próxima entrada del blog revisaremos la segunda parte de este artículo, que puedes leer en este DOI: 10.1056/NEJMra2300188