#118 El recién nacido con esclerosis tuberosa y riesgo de epilepsia

Hola todos!

En el post anterior revisamos el caso de una bebé que presentó tumores cardiacos y manchas hipocrómicas en la piel (puedes leer el CASO DEL MES en el post #117 aquí). El diagnóstico de esclerosis tuberosa nos obliga a incluir al paciente en un programa de seguimiento en vista de las manifestaciones neurológicas, principalmente epilepsia de difícil control, que pueden aparecer a lo largo del primer año de vida.

Con el fin de confeccionar nuestra primera guía de seguimiento del neonato con esclerosis tuberosa, revisamos algunos trabajos que nos ayudan a tomar decisiones y hacer una propuesta de calendario de seguimiento.

El primer artículo ha sido publicado recientemente y tiene como autores a Specchio y colaboradores (European Journal of Pediatric Neurology, 2023). De él extraemos las conclusiones respecto al desarrollo de epilepsia en el paciente con CET (complejo esclerosis tuberosa), enfermedad que afecta aproximadamente a 1 de cada 6000 recién nacidos.

La CET es el resultado de la hiperactivación de la proteína mTOR, encargada de regular el crecimiento celular y que tiene un rol crítico durante el desarrollo cerebral temprano. En los pacientes con CET se activan diversos mecanismos para generar la aparición de un tumoraciones de tipo hamartomas en diferentes órganos y sistemas.

En el SNC los tuberomas corticales, los nódulos subependimarios y los astrocitomas de células gigantes son lesiones patognomónicas de CET. La afectación neurológica incluye la aparición de un circuito anómalo capaz de generar crisis epilépticas y trastornos del neurodesarrollo. Nuestra paciente a pesar de estar asintomática ya muestra lesiones cerebrales en la resonancia magnética realizada a los dos meses de vida.

La esclerosis tuberosa se considera actualmente una encefalopatía epiléptica y del desarrollo de origen genético, parte de un grupo de epilepsias severas resistentes a tratamiento, donde las alteraciones observadas en los pacientes se deben a las crisis y también a la enfermedad de fondo. Los autores de la publicación remarcan que existe un interés especial en identificar a los pacientes con CET que tienen mayor riesgo de desarrollar epilepsia o trastorno del espectro autista. Existe evidencia que muestra que el autismo que algunos pacientes con CET desarrollan pueden ser resultado de deficiencias a nivel molecular no relacionados con la respuesta a la inhibición de la proteína mTOR y sus complejos asociados de proteínas (mTORC1 y mTORC2).

Pero ¿quiénes serían los pacientes con CET con mayor riesgo de desarrollar epilepsia?

Algunos estudios sugieren los siguientes factores de riesgo:

- inicio focal de crisis, especialmente si se asocian a espasmos

- menor edad al inicio de las crisis clínicas

- alteraciones focales y multifocales en el EEG (pacientes pueden no tener síntomas)

- menor edad al momento de la detección de descargas interictales (éstas aparecen

en promedio a los 77 días de vida)

- variante TSC2 (presente en nuestra paciente)

- mayor cantidad de túberes (pueden detectarse incluso en el feto)

- localización de los túberes.

En base a los resultados del estudio EPISTOP (Ann Neurol, 2021) el grupo de investigadores enfatiza la importancia de un seguimiento muy cercano del desarrollo de los lactantes con CET en el primer año de vida (6, 9 y 12 meses) para detectar retrasos motores, del lenguaje o cognitivos en forma oportuna. El calendario sugerido para realizar EEG seria el siguiente:

Con el fin de asegurar la detección temprana de crisis, patrones de base anómalos o descargas interictales anómalas, todos los pacientes con diagnóstico confirmado deben contar con un EEG cada 4 semanas en los primeros 6-8 meses y cada 4-8 semanas hasta los 12 meses, luego cada 12 semanas entre los 12 y 24 meses.

Apenas estas alteraciones sean detectadas debe iniciarse tratamiento presintomático con vigabatrina, terapia que ha mostrado reducir el riesgo y severidad de la epilepsia en CET en el lactante. Cabe señalar que la terapia con vigabatrina no afectó el desarrollo de autismo.

Actualmente existen estudios en recién nacidos y lactantes destinados a responder algunas preguntas pendientes en CET, sobre todo el efecto de vigabatrina sobre otros resultados como el desarrollo cognitivo y el efecto de los inhibidores de mTOR (sirolimus) en el curso de la enfermedad.

Agradecemos a la Dra Nattaly Rozas por su colaboración en la búsqueda bibliográfica.

Puedes revisar el artículo de Specchio y colaboradores en el siguiente enlace con acceso libre: https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2023.08.005

La publicación completa del estudio EPISTOP se puede encontrar aquí:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7898885/