Hola todos!
Les presentamos el caso del mes de Marzo 2024. Como siempre, pueden ir resolviendo las preguntas a medida que se presenta la información y corroborar sus respuestas con la discusión final.
El bebé
Este pequeño nació de parto domiciliario de una madre primigesta, no controlada de 17 años, con una edad gestacional de 36 semanas y un peso de 2500 gramos. El parto fue en el inodoro, la madre no puede precisar si el bebé se golpeó al nacer. El cordón se rompió de forma abrupta y no pudo ser anudado. El bebé fue llevado por su padre a la emergencia, donde llegó con media hora de vida, pálido, hipoactivo y con una temperatura de 35 grados. La glicemia al ingreso fue normal y el hematocrito de ingreso fue de 44%.
En las primeras horas los evaluadores notaron un nivel de conciencia alternante entre la irritabilidad y la letargia.
Con esta información, ¿puedes responder la primera pregunta?
¿Cual serÃa la principal causa de la encefalopatÃa de este paciente?
Infecciosa, debido al parto contaminado
Hipóxico isquémica, por la rotura del cordón
Traumática, aunque el examen del cráneo sea normal
Otras condiciones del bebé, como hipotermia o anemia
El bebé fué estabilizado. La temperatura corporal se normalizó rápidamente. En el examen neurológico realizado a las 2 horas de vida no se encontraron tumoraciones, depresiones o crepitaciones en el cráneo, las fontanelas presentaron un tamaño y tensión normal. No se observaron anormalidades en la piel o dismorfias. El tono muscular era normal, los reflejos osteotendinosos eran normales, pero el reflejo de succión era algo débil e intermitente. El reflejo de Moro era tónico.
Es el momento de decidir si solicitaremos imágenes y, de ser asÃ, qué tipo de neuroimágenes solicitar. ¿Puedes resolver la siguiente pregunta?
¿Qué neuroimágenes solicitarÃas?
1. Ninguna, dada la evolución favorable del paciente
2. Una radiografÃa de cráneo, que es menos invasiva
3. Una ecografia cerebral para buscar lesiones parenquimales
4. Una tomografÃa cerebral con reconstrucción craneal
En las horas posteriores el nivel de conciencia se normalizó y el bebé recuperó sus reflejos primitivos. Quienes atendieron al paciente se preocuparon porque el parto habÃa sido muy accidentado (no se podÃa precisar si habÃa traumatismo craneal o no) y porque el bebé se mostró encefalopático al ingreso con un examen neurológico anormal, aunque con mejorÃa posterior. Por estas razones decidieron solicitar una ecografÃa cerebral, que fue normal, y posteriormente una tomografÃa cerebral con reconstrucción craneal.
La tomografÃa mostró un pequeño hematoma subdural a nivel del tentorio (figura 1, flecha blanca). No se hallaron otras lesiones ni fracturas.
¿Cual es la evolución de los hematomas subdurales en el recién nacido?
1. Siempre son quirúrgicos
2. Casi siempre son benignos y se autolimitan
3. Es variable según su volumen y efecto
La evolución del paciente fue favorable, con una condición normal 72 horas después del parto.
El caso
El hallazgo de hematoma subdural en la fosa posterior está descrito en pacientes nacidos de partos normales, y pueden ir desde hallazgos casuales hasta lesiones que provoquen hipertensión endocraneana aguda con requerimiento urgente de cirugÃa para descompresión.
En la revisión de literatura médica a propósito de este caso, encontramos reportes de casos de hematomas subdurales de fosa posterior en bebés con hidrocefalia, con errores de metabolismo como la aciduria glutárica tipo 1 y pacientes sin un aparente desencadenante (presentación espontánea). Algunas revisiones mencionan que la prevalencia del hematoma subdural (HSD) puede ser tan alta como en 25% de los partos normales, siendo los más frecuentes ubicados en la fosa posterior, con un grosor que va desde 0.5 a 4.5 mm.
Las caracterÃsticas anatómicas de las meninges en el feto y el recién nacido explican la elevada frecuencia de estas lesiones y su localización. En ellos, la capa más interna de la duramadre está constituida por una sustancia amorfa que puede dar lugar a pequeños senos venosos en el tentorio, la parte posterior de la hoz y el piso de la fosa posterior, lo que la convierte en el área más débil de la unión duramadre-aracnoides (figura 2). Con el tiempo estos senos se reabsorben y desaparecen en el adulto.
Nikam (Pediatric Neurology 2021) publicó una serie de casos con 148 bebés con solicitud de neuroimágenes (tomografÃa y/o resonancia) por razones varias (excluyendo hemorragia intracraneal), donde se encontraron 56 casos de HSD atribuible al parto. Entre los factores de riesgo identificados se encontró el parto vaginal, parto instrumentado y la presencia de cefalohematoma, pero no hallaron correlación con el peso del bebé. La mayorÃa de estos pacientes presentaron HSD ubicados simultáneamente supratentoriales y en la fosa posterior (66%). Un 25% presentaron sólo HSD de fosa posterior. Los HSD se ubicaron por igual en el cerebelo y en el tentorio (como en el caso que presentamos hoy).
Es difÃcil precisar el origen del HSD en el caso de nuestro paciente. Pudo ser propio del parto precipitado o también consecuencia de un traumatismo craneal inmediatamente posterior al mismo. Los HSD son hallazgos frecuentes y tienden a resolverse sin mayor consecuencia en las primeras semanas de vida, como ocurrió con el bebé comentado hoy. El resangrado es un fenómeno muy raro y el desarrollo parece no afectarse en el largo plazo.
La revisión de casos de Nikam la puedes buscar aquÃ:
La revisión de casos locales de traumatismo craneal por caÃda libre en recién nacidos de la Dra Munayco la puedes leer en su versión Ãntegra aquÃ: