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#192 Crisis neonatales - Recomendaciones para monitorización y tratamiento
- Neuro Neo
- hace 2 días
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¡Hola todos!
A propósito de una presentación realizada ayer volvemos a revisar las recomendaciones finales de la Liga de Lucha contra la Epilepsia (ILAE) para el tratamiento de las crisis neonatales, publicadas por Pressler (Epilepsia, 2023). Además comentamos un artículo reciente sobre el abordaje de las crisis en el recién nacido.
Las crisis neonatales son la manifestación más frecuente de disfunción neurológica en el neonato y afectan a 1-4 por cada mil nacidos vivos a término, mientras que en la población de prematuros esta frecuencia parece ser 20-30 veces mayor. Esta característica se atribuye a la hiperexcitabilidad del cerebro inmaduro, donde existe una proliferación de sinapsis en formación que coexiste con un disbalance en la expresión de receptores de neurotransmisores excitadores (principalmente los receptores NMDA y AMPA deglutamato) e inhibidores (principalmente GABA, que en el neonato puede tener un papel excitador inverso debido a su rol a nivel de los canales de cloro en neuronas inmaduras)
En una reciente revisión, Ziobro (Epilepsy Curr, 2024) menciona que existe evidencia suficiente (aunque de moderada o baja calidad) para recomendar el monitoreo electrográfico (antes de que aparezcan fenómenos clínicos) en los neonatos con las siguientes condiciones:
Encefalopatía hipóxico-isquémica
Hemorragia intracraneal
Hiperamonemia
Prematuridad extrema
Neonatos con ECMO
Pacientes en el postoperatorio de cirugías cardiacas
Infecciones intracraneales
Bebés con sospecha de error innato de metabolismo
Mientras, aún no existe evidencia suficiente para vigilar en forma rutinaria a los bebés con:
Hemorragia intraventricular
Trombosis de seno venoso
Sepsis
Sindrome de respuesta inflamatoria neonatal
Malformaciones congénitas del SNC
Sedación/paralización para ventilación
Alteraciones metabólicas transitorias
Estas son las recomendaciones generales de ILAE:
RECOMENDACIÓN 1 : MEDICACIÓN DE PRIMERA LÍNEA
En neonatos con convulsiones que requieran medicación anticrisis, la droga de primera elección es fenobarbital (basada en evidencia con fuerza moderada).
El fenobarbital es la medicación anticrisis de primera línea (incluyendo casos de encefalopatía hipóxico isquémica, infarto y hemorragia) ( basada en consenso, nivel alto)
Si se sospecha que la causa de las crisis es una canalopatía por la historia familiar, entonces la medicación de elección es fenitoína o carbamazepina (bloqueador de canal de sodio) (nivel de consenso: alto)
RECOMENDACIÓN 2: MEDICACIÓN DE SEGUNDA LÍNEA
En bebés que no responden a medicación adicional, se puede emplear fenitoína o levetiracetam como medicamentos de segunda línea. Otras opciones son midazolam o lidocaína (nivel de consenso: moderado)
Si se sospecha una canalopatía por la presentación clínica o electrográfica, la medicación de segunda línea debe ser un bloqueador de canales de sodio (fenitoína o carbamazepina) escogida de acuerdo a la condición del bebé (críticamente enfermo o en buen estado general), la disponibilidad regional del medicamento y la capacidad de monitorizar los niveles (nivel de consenso: alto).
En bebés con alteraciones cardiacas, levetiracetam es la droga de segunda línea recomendada (nivel de consenso: moderado)
RECOMENDACIÓN 3: CESE DE TRATAMIENTO
Una vez logrado el control de las convulsiones agudas sintomáticas (electroclínicas o electrográficas) y alejada la evidencia de epilepsia de inicio neonatal, la medicación anticrisis debe ser retirada antes del alta, independientemente de los resultados de neuroimagen o EEG. (nivel de consenso: alto)
RECOMENDACIÓN 4: IMPACTO DE LA HIPOTERMIA EN LA CARGA DE CRISIS
La hipotermia terapéutica puede reducir la carga de convulsiones en el neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica. Sin embargo, el impacto de la hipotermia como terapia específica anticrisis se desconoce. (fuerza de evidencia: débil)
La hipotermia terapéutica puede reducir la carga de convulsiones en el neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica (nivel de consenso alto)
RECOMENDACIÓN 5: ASOCIACIÓN ENTRE CARGA DE CONVULSIONES Y PRONÓSTICO
Tratar las crisis neonatales (incluyendo las crisis electrográficas) para lograr una menor carga de crisis se puede asociar a un mejor pronóstico (neurodesarrollo, riesgo de epilepsia). (nivel de consenso: moderado).
RECOMENDACIÓN 6: TRATAMIENTO CON PIRIDOXINA Y PIRIDOXAL FOSFATO (recomendación de consenso)
Se recomienda una prueba terapéutica con piridoxina en los siguientes casos:
- Los neonatos que se presentan con características clínicas o electrográficas sugerentes de epilepsia dependiente de piridoxina
- Los neonatos que no responden a drogas de segunda línea sin una causa identificada.
(Nivel de consenso: alto)
RECOMENDACIONES ADICIONALES
1. Todas las unidades neonatales deben contar con un flujograma de tratamiento estandarizado de las convulsiones neonatales (nivel de consenso: alto)
2. Los padres de un bebé con crisis debe ser informados acerca de la naturaleza de las convulsiones y opciones iniciales de tratamiento, con posterior discusión según la condición del bebé. (nivel de consenso: alto)
El texto final incluye el flujograma basado en la evidencia actual y las recomendaciones de expertos, que está traducido e incluido en este post
La ILAE recomienda la actualización de las guías cada 5 años.
Puedes revisar el video de NeuroNeo sobre el reconocimiento y tratamientos de las crisis en recién nacidos:
El artículo de Ziobro está en versión completa aquí:
Puedes revisar el documento final de ILAE aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/epi.17745
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