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#205 Ventilación mecánica y neurodesarrollo del prematuro
- Neuro Neo
- hace 1 día
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¡Hola todos!
Nos pidieron recientemente revisar este importante tema para el Curso Internacional de Neonatología en Chimbote, Perú, y compartimos con ustedes algunas ideas que rescatamos de la revisión.
La ventilación mecánica (VM) es una estrategia de soporte respiratorio que la mayoría de prematuros requerirá sobre todo en sus primeros días de vida. Se ha identificado un porcentaje de bebés prematuros que oscila entre el 34 y 85% que requerirán soporte después de nacer, dependiendo la necesidad sobre todo de su peso, su edad gestacional y las comorbilidades que presente. Más allá de la presencia de displasia broncopulmonar y patologías neurológicas como la HIV o la injuria de la sustancia blanca, la ventilación se asocia de forma independiente a la presencia de alteraciones del desarrollo en el prematuro, sobre todo en relación a tiempos prolongados de ventilación o modalidades específicas. Por esta razón es importante continuar estableciendo estrategias para reducir el empleo de la VM, como el uso de ventilación no invasiva, el empleo de CPAP desde la sala de partos, los métodos cada vez menos invasivos para colocar surfactante y el uso de cafeína, entre otros.
En el estudio de Walsh (J Pediatr, 2005) se evaluaron más de 5000 mil prematuros menores de 1000 gramos al nacer nacidos entre 1995 y 1998 en Estados Unidos. En la cohorte se encontró una superviviencia de 71%, y una duración promedio entre los sobrevivientes de 24 días en VM. 7% de los bebés permanecían en VM a los 60 días. El porcentaje de bebés con alteraciones en el desarrollo pasó de 75% entre los ventilados por más de 60 días, a 93% en los ventilados por más de 90 días, hasta un 100% de los pacientes que permanecieron en ventilación más de 120 días.
Recordemos que no toda la injuria cerebral en el prematuro es detectable clínicamente o en neuroimágenes. Una parte importante de la lesión comprende cambios en el desarrollo en las etapas de organización (sinaptogénesis, espinogénesis, expresión de neurotransmisores y poda sináptica) y mielinización. La expresión de las áreas afectadas puede tomar años y manifestarse en la etapa escolar o adolescencia como dificultades en el aprendizaje, la atención, la concentración, las funciones ejecutivas o la conducta. Otros factores además de la inmadurez, la isquemia y la inflamación juegan un rol importante. Aquí podemos mencionar el dolor, medicación, estímulos sensoriales, la presencia de los padres, las terapias y el contexto familiar y social.
Por tanto, es difícil atribuir una fracción de la lesión cerebral exclusivamente a la VM. Sin embargo, modelos animales como los discutidos por Chan (Front Neurol, 2020) nos proporcionan evidencia de que esta asociación es independiente del resto de patologías neonatales e intervenciones terapéuticas. Algunos muestran evidencia de lesión cerebral aguda después de la injuria pulmonar secundaria a volutrauma en la reanimación inicial en sala de partos. Es más difícil replicar las condiciones que simulen la situación en caso de VM prolongada. Estos estudios también han demostrado la asociación entre algunas condiciones antenatales adversas, como corioamnionitis y retraso de crecimiento intrauterino, y las respuestas pulmonares anormales que inducen la lesión cerebral asociada a VM.
Polglase (Ped Res, 2014) señala que son dos los mecanismos más importantes para mediar la generación de alteraciones del desarrollo cerebral en los bebés ventilados de muy baja edad gestacional o muy bajo peso al nacer :
la inestabilidad hemodinámica, y
la cascada inflamatoria pulmonar.
Como se observa en el siguiente gráfico, tomado de la publicación de Barton (Front Pediatr, 2015) ), el inicio de los eventos que llevan a la lesión cerebral atribuible a VM puede darse en la propia sala de partos.
Para algunos autores la cascada inflamatoria pulmonar se inicia con la propia ventilación, que inflama el pulmón y éste a su vez iniciaría una reacción sistémica, responsable la displasia broncopulmonar y de otras patologías inflamatorias del prematuro como la retinopatía de la prematuridad, la enterocolitis necrotizante y la injuria de la sustancia blanca.
En otros casos la condición inflamatoria está presente en el ambiente intrauterino, relacionada a patologías maternas como infecciones a repetición, condiciones autoinmunes, alergias, etc, las cuales desencadenarían una reacción inflamatoria sistémica ya presente al nacimiento y que después se localizaría a nivel pulmonar, y por tanto a la mayor necesidad de VM prolongada.
El segundo factor contributorio importante es la inestabilidad hemodinámica que, aunada a la inmadurez de la vasculatura pulmonar y cerebral del prematuro, puede incrementar la vulnerabilidad a nivel de la matriz germinal aumentando el riesgo de hemorragia intraventricular en la primera semana de vida. Más allá de este tiempo, la isquemia afecta la maduración de los oligodendrocitos e impide que completen su desarrollo y sean capaces de mielinizar los axones
Caicedo-Vargas (Front Pediatr, 2024) publicó una revisión sistemática con 10 estudios que evaluaron en conjunto a más de 2600 prematuros de entre 24 y 36 semanas, con pesos entre 590 y 2500 gramos. A todos los bebés se les aplicaron escalas que evaluaron las tres áreas principales del desarrollo (motor, cognitivo y lenguaje) a partir de los 12 meses de vida. Los autores encontraron evidencia de que la VM prolongada se asocia a un menor desempeño en las tres áreas, especialmente en la motora fina, aunque no hubo consenso en la definición de VM prolongada (desde más de 5 días a más de 21 días). Respecto al tipo de ventilación los estudios fueron más uniformes para demostrar una menor asociación entre la VM no invasiva y los problemas del desarrollo.
La revisión de Polglase está aquí:
El artículo de Chan sobre modelos animales está aquí:
La revisión sistemática de Caicedo-Vargas de 2024 está en versión completa aquí: