¡Hola todos!
A propósito de algunos pacientes delicados que hemos podido atender en las últimas semanas, revisamos este tema que suele ser controversial, pero que en vista de la evidencia disponible ya no deberÃa serlo: el uso de bicarbonato de sodio en el neonato grave.
La primera descripción de uso de bicarbonato en neonatos con acidosis metabólica la hizo Usher, en 1963. En los años posteriores los estudios no han logrado demostrar un beneficio claro de esta terapia, y por el contrario, se reportó un riesgo incrementado de hemorragia intracraneal, alteraciones en la barrera hematoencefálica. Otros trabajos mostraron que si se administra bicarbonato a pacientes inapropiadamente ventilados, la acidosis se incrementa llevando acumulación de CO2, y por tanto produce acidosis intracelular y agravamiento de la condición del paciente. Desde el año 2000 este medicamento fue excluido de los algoritmos de reanimación neonatal debido a su efecto deletéreo sobre el miocardio, al disminuir el pH intramiocárdico, la entrega de oxÃgeno a los tejidos y la presión de perfusión de las arterias coronarias. Adicionalmente su alta osmolaridad podrÃa provocar hemorragia intracraneal cuando se infunde en forma rápida.
Para conocer los efectos del bicarbonato se han empleado diversos modelos animales. El estudio más reciente fue publicado por Chilakala (Pediatr Res, 2022) y empleó lechones recién nacidos, que fueron anestesiados, intubados y colocados en un ventilador mecánico, simulando la situación del neonato grave. Se preparó una ventana ósea a nivel parietal para hacer las mediciones de flujo cerebral. Se les aplicó una infusión de bicarbonato de sodio al 3% durante 4 horas. Para medir el efecto sobre el flujo sanguÃneo cerebral se midió la perfusión a nivel de las arteriolas piales pequeñas y medianas, valorando los cambios en el diámetro de dichos vasos.
Los investigadores pudieron documentar una vasoconstricción progresiva de las arterias piales. Además, reportaron que la adición de vasodilatadores reducÃa esta vasoconstricción, y el uso de vasoconstrictores la incrementaba en forma significativa. Es decir, que el bicarbonato no anulaba el efecto de otros medicamentos sobre la circulación cerebral.
El hallazgo más relevante fue la notable disminución de la presión arterial diastólica durante la infusión de bicarbonato, hallazgo que era potenciado por el uso de otros vasoconstrictores, como suele usarse en la situación real del neonato en shock.
A pesar de no estar disponible la evidencia a favor de su uso, el bicarbonato de sodio sigue empleándose en las unidades de cuidado intensivo neonatal. Un estudio realizado en 2017y 2018 con encuestas a los jefes de 117 UCIs neonatales italianas (Massenzi, Ital J Pediatr, 2021) encontró que 55% de UCIs siguen empleando este medicamento en casos de acidosis metabólica severa. Los esquemas de administración empleados son diversos. Un 8.5% reporta lesiones por extravasación.
Por otro lado, un estudio multinacional publicado por Hassan en julio de este año (Medicine, 2023), con 134 neonatólogos de 26 paÃses, reportó el uso de bicarbonato y sus indicaciones, La tercera parte (46 médicos) provenÃan de Arabia Saudita, 15% provenÃan de India (20 médicos) 2 médicos eran de Perú (1.5%).
En este estudio un 91.5% de médicos reportaron usar bicarbonato de sodio y la gran mayorÃa empleaba "umbrales" de valores de pH (mayormente > de 7.0) y de déficit de bases (<15 mEq/L) para la indicación de bicarbonato, es decir ésta no dependÃa de la situación clÃnica del paciente. Sólo indicaron bicarbonato "dependiendo de la situación" un 1% de médicos que observaron pH anormalmente bajos y 7.5% de médicos que observaban déficits de base anormalmente altos.
A pesar de que hasta la actualidad la evidencia en contra del uso de bicarbonato en bebés acidóticos se sigue acumulando, todavÃa vemos el uso amplio de un medicamento potencialmente peligroso. Un metaanálisis de Cochrane de 2005 no encontró estudios que demuestren beneficios en prematuros. La publicación de Aschner y Poland (Pediatrics 2009) revisa los usos del bicarbonato en los 50 previos años para manejo de acidosis metabólica. Los autores concluyen que no existe un beneficio demostrado y más bien un riesgo incrementado de efectos adversos, por lo que el uso rutinario para el manejo de acidosis metabólica se desaconseja y que más bien se recomienda el manejo de las propias causas de acidosis metabólica.
Primum non nocere.
Puedes descargar el artÃculo de revisión de Pediatrics de 2009 aquÃ:
El artÃculo de Chilakala está en versión completa en este link:
Puedes leer el estudio italiano de Massenzi aquÃ
El estudio de Hassan se puede leer completo aquÃ.