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#181 Profilaxis con fenobarbital para bebés asfixiados ¿Qué dice la evidencia?
- Neuro Neo
- 7 feb
- 4 Min. de lectura
Actualizado: 8 feb
¡Hola todos!
A raíz de una revisión reciente con nuestros residentes surgió la pregunta acerca del efecto del uso profiláctico de fenobarbital en el manejo del neonato con encefalopatía hipóxico isquémica. Esta práctica se comenta en la publicación de nuestro recordado Dr. Alfredo García Alix y colegas llamada "Código EHI: revisión sistematizada para entornos con recursos limitados" (Anales de Pediatría, 2024) que tuvimos oportunidad de revisar en los posts #139, #140 y #141 en este blog (puedes leer el primero aquí). Para responder la pregunta respecto al uso profiláctico de fenobarbital en entornos como los nuestros, donde no se dispone de EEG o equipos de enfriamiento en todos los centros de atención de neonatos críticos, revisaremos las evidencias que sustentan o descartan la recomendación.
El fenobarbital pertenece al grupo de drogas antiepilépticas que facilitan la apertura de los canales de cloro mediados por ácido gamma-aminobutírico (GABA), logrando así incrementar el efecto inhibidor del GABA. Este efecto es menos potente en el cerebro en desarrollo, donde el contenido de cloro neuronal es mayor y el rol de los canales de cloro se invierte favoreciendo la excitabilidad (ver figura).
Aparte de los efectos para control de las crisis, los barbitúricos se conocen por lograr una disminución de la tasa de metabolismo del sistema nervioso cuando se emplean a dosis altas, reducir la entrada de calcio a la célula después de ocurrido un evento isquémico y erradicar radicales libres. De esta forma teórica podrían atenuar parte de la cascada de procesos que el evento asfíctico ha iniciado, reduciendo lo que conocemos como injuria secundaria. Esta es la razón de su uso profiláctico tan difundido en casos de bebés asfixiados con EHI con o sin hipotermia.
Si bien existen datos de un efecto de reducción de la duración de las crisis (clínicas y eléctricas) y de la extensión de las lesiones en resonancia magnética, los modelos animales de cerebros en desarrollo estudiados por Bigattau (Proc Natl Acad Sci USA, 2002) han mostrado un desarrollo cerebral anormal después de la administración de fenobarbital, favoreciendo eventos apoptóticos, reducción de la expresión de neurotrofinas, que se traducen en deterioro cognitivo y menor volumen cerebral incluso cuando se emplean en dosis únicas.
El primer trabajo revisado para este post es el de Dizon (BMC Pediatrics, 2019) quien evalúa el empleo de DAEs en 20 unidades de cuidado intensivo neonatal en EEUU, donde se trataron más de 1500 bebés sometidos a hipotermia entre 2010 y 2016. Los autores del estudio comentan su sorpresa al encontrar una alta proporción de neonatos sin convulsiones confirmadas con EEG que recibieron medicación anticonvulsivante (los neuropediatras las denominamos drogas antiepilépticas o DAEs), incluso para mantenimiento después de su alta. Esta práctica pudo resultar del uso de DAEs para el manejo de crisis clínicas sin confirmación en el EEG o pudo reflejar intentos de neuroprotección o profilaxis de crisis en algunas sedes, y ocurrió con más frecuencia cuando no se puede obtener un EEG inmediato debido a que no todos los centros participantes del estudio contaron con neurofisiólogos y/o técnicos de EEG disponibles 24 horas al día. En todos los casos la DAE más frecuentemente empleada en modo "profiláctico" fue fenobarbital. Las tasas de uso de DAEs fueron muy variables entre los centros empleados (llegando hasta 60% en uno de los centros). Es de notar que la tasa de uso de fenobarbital fue disminuyendo en los años del estudio.
Con este primer trabajo podemos confirmar que la práctica de colocar fenobarbital en neonatos asfixiados sin evidencia de crisis no es infrecuente.
El Código EHI menciona que, aparte de la hipotermia, disponemos de escasos estudios sobre el efecto de otras intervenciones neuroprotectoras, y que la mayoría abordan más su factibilidad que su eficacia. La mayor dificultad estriba en que desde el inicio de la hipotermia, la gran mayoría de estas intervenciones han sido evaluadas como coadyuvantes a esta terapia, lo que impide conocer cómo se comportarían como monoterapia en entornos con recursos limitados (que carecen de hipotermia y/o de EEG).
El metaanálisis Cochrane publicado por Young (Cochrane Database Syst Rev, 2016), fue realizado analizando 9 estudios de tipo ensayo clínico randomizado destinados a evaluar el rol profiláctico de fenobarbital en neonatos asfixiados y su efecto en la reducción de la morbilidad neurológica o fallecimiento posterior. 8 estudios evaluaron el rol de fenobarbital y uno comparó fenobarbital versus fenitoína. El metaanálisis encontró que la administración profiláctica de fenobarbital logró reducir el número de crisis en 62% (IC 95 entre 48-81%) pero que no logró demostrarse impacto significativo en el riesgo de muerte o discapacidad.
Los autores comentan que la calidad de la evidencia es pobre por lo cual se requiere investigación relacionada con estos temas especialmente en entornos de recursos limitados. Los resultados del metaanálisis desalientan el uso de barbitúricos para la profilaxis de crisis en asfixia perinatal, puesto que, aunque esta práctica parece reducir las crisis, no reduce la mortalidad ni las consecuencias neurológicas de la EHI.
Es claro que aún es necesaria la evidencia para identificar si existe un rol potencial de neuroprotección o profilaxis para crisis de los DAEs o para proporcionar evidencia suficiente para retirar esta práctica.
Puedes leer el trabajo de Dizon aquí:
El Código EHI, publicación del Dr García Alix y colegas, puede ser leído en forma íntegra aquí:
El metaanálisis de Young se puede leer aquí:
El estudio de Biggatau sobre los efectos de fenobarbital en cerebros en desarrollo está aquí: