¡Hola todos! Les presentamos el caso del mes. Pueden contestar las preguntas, que ayudarán a resolver las dudas y revisar sus respuestas en la discusión final.
El bebé
Se trata de un bebé a término de 27 dÃas de vida, previamente sano, con una historia de letargia, rechazo a la lactancia y fiebre (38.6ºC axilar) en las últimas 24 horas. El bebé presentaba congestión nasal en los dÃas previos y dos familiares cercanos con sÃntomas respiratorios. Al examen se encontró poca reactividad, succión pobre, tono muscular conservado y normorreflexia. La fontanela era normotensa. El hemograma de inicio mostró leucocitosis. Se tomaron muestras para hemocultivo y para IFI viral mediante hisopado nasofarÃngeo.
Con esta historia, ¿es necesario realizar un estudio de lÃquido cefalorraquÃdeo antes de empezar antibióticos?
1. Si, es imprescindible
2. Si, aunque la posibilidad de meningitis es muy baja
3. No, dependerá de la evolución en las primeras 48 horas
4. No, dependerá del resultado del hemocultivo
Se decidió hacer la punción lumbar debido a la presentación del cuadro con encefalopatÃa aguda y compromiso sistémico, el bebé habÃa recibido ya una dosis de antibióticos.
El LCR presentó pleocitosis marcada (2015 células, 64% PMN), hipoglucorraquia (24 mg/dl) e hiperproteinorraquia (195.2 mg/dl). Se inició cobertura ATB con vancomicina y cefotaxima. Se aisló S. agalactiae en el hemocultivo. El cultivo de LCR fue negativo. El paciente completó 14 dÃas de tratamiento con cefotaxima. Evolucionó en forma favorable, sin lesiones en la resonancia magnética cerebral y con audición normal.
¿Cuál es el germen más frecuente en meningitis tardÃa adquirida en la comunidad?
1. Listeria monocitogenes
2. Stafilococo aureus
3. Escherichia coli
4. Otro
El caso
La meningitis bacteriana neonatal tiene una incidencia de 1.4 por mil nacidos vivos en nuestro medio. A diferencia de paÃses con altos ingresos, S. agalactie (estreptococo del grupo B, SGB) es un agente que se aÃsla en forma infrecuente. En un trabajo de seguimiento de casos de meningitis bacteriana durante un año realizado en seis centros de Lima, sólo se registró un caso de meningitis por S. agalactie de un total de 53 registrados (Guillén, 2020), mientras que el germen más común en meningitis temprana y tardÃa fue E. coli (10/53 casos).
Algunos reportes, como el de Hau (Int J Mol Sci, 2023) asocian la meningitis por SGB a presentaciones clÃnicas más severas y a mayores complicaciones neurológicas en el largo plazo, especialmente en la forma temprana (dentro de los primeros siete dÃas de vida).
¿Cómo se explica la virulencia del SGB? Las cepas III/CC17 y Ib/CC12 de SGB se aÃslan con mayor frecuencia. Se ha aislado la totalidad de genes de esta bacteria (ver figura). Algunos genes como BspC y HsvA contribuyen a la virulencia favoreciendo la adherencia de la bacteria al endotelio facilitando la penetración a través de la barrera hematoencefálica. Los pili incrementan la adherencia. Por otro lado el gen PezT contribuye creando un sistema toxina/antitoxina que protege a la bacteria, atacando a las células huésped o a otros microorganismos.
Existen múltiples factores de riesgo descritos para la infección por SGB, incluyendo la prematuridad, bajo peso y talla al nacer, ruptura prematura de membranas, fiebre materna, entre otros. Los sÃntomas de la meningitis se superponen a aquellos producidos por la infección sin compromiso menÃngeo, y son principalmente fiebre, llanto agudo, letárgica, irritabilidad, intolerancia oral, fontanela abombada, convulsiones, dificultad respiratoria y ocasionalmente rigidez de nuca.
La sospecha clÃnica y el estudio oportuno del LCR son importantes, ya que hasta 38% de pacientes con meningitis por SGB pueden tener hemocultivos negativos. (Tavares, 2022) Algunos autores explican este hallazgo por un fenómeno de bacteremia "intermitente" o por una posible diseminación del SGB a nivel linfático.
Se describen alteraciones en la ecografÃa cerebral en 65% de casos, siendo el porcentaje de 100% en los casos de evolución neurológica desfavorable. El estudio de neuroimagen de elección sigue siendo la resonancia magnética cerebral, que puede detectar infartos en 40-59% de los pacientes afectados por meningitis por SGB.
En cuanto al tratamiento, penicilina y ampicilina siguen siendo agentes de elección, siendo la duración recomendada de 14 dÃas para los casos no complicados y 21 o más para aquellos con evolución complicada. No se ha demostrado beneficio con el uso de corticoides y otras terapias.
Se reporta que hasta un 15% de bebés tendrán dificultades en el largo plazo (parálisis cerebral, trastornos del desarrollo, necesidad de educación especial). Una revisión sistemática reciente encontró un 32% de sobrevivientes con alteraciones en el desarrollo a los 18 meses de vida, de los cuales la quinta parte eran casos severos (Kohli-Lynch M, Clin Inf Dis, 2017).
Puedes leer el estudio peruano dirigido por el Dr. Daniel Guillén aquÃ:
Puedes leer una completa revisión del tema publicada por Tavares aquÃ:
El estudio de Hsu con las caracterÃsticas clÃnicas y genéticas está en versión completa aquÃ: