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#218 CASO DEL MES: un recién nacido con hipotonía y apneas
- Neuro Neo
- hace 3 días
- 5 Min. de lectura
¡Hola todos!
Volvemos a los casos del mes, esta vez con un paciente que evaluamos recientemente y que nos permitió revisar una patología infrecuente, pero que podemos reconocer fácilmente en las neuroimágenes. Como siempre, puedes ir respondiendo las preguntas a medida que vas leyendo el caso.
El bebé
Se trata de un recién nacido de sexo masculino de 7 días de vida que nace por parto vaginal con puntaje Apgar 6-9, un peso de 3185 g y un perímetro cefálico de 36 cm. No tiene antecedentes perinatales de importancia. Al examen inicial se encontró polidactilia postaxial en ambas manos, además de hipotonía axial y apendicular, con reflejos osteotendinosos normales.
El bebé presentó periodos de hiperventilación seguidos de apnea, por lo cual tuvo que ingresar a ventilación mecánica.
Con esta información, ¿puedes responder la primera pregunta?
El cuadro clínico del paciente es sugerente de:
1. Hipotonía de origen central
2. Hipotonia de origen periférico
3. La información es insuficiente para diferenciar la causa
La presencia de dismorfias y de reflejos osteotendinosos normales nos orienta a buscar una causa central de la hipotonía, por lo que el siguiente paso de la búsqueda se orientará a las neuroimágenes.
La ecografía cerebral mostró ventriculomegalia bilateral y una dilatación del cuarto ventrículo, que se observa en comunicación con la cisterna magna, hallazgos que sugería hipoplasia del vermis cerebeloso. Te mostramos la vista sagital media.
¿Puedes responder la segunda pregunta?
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de estos hallazgos en la fosa posterior?
1. Sindrome de Dandy Walker y variantes
2. Quiste aracnoideo de fosa posterior
3. Megacisterna magna aislada
4. Todos
El hallazgo de una hipoplasia cerebelosa aleja las posibilidades de quiste aracnoideo y megacisterna magna aislada, puesto que en ellas el aspecto del cerebelo es normal.
El siguiente paso, bajo la sospecha de hidrocefalia secundaria a un sindrome de Dandy Walker, fue realizar una tomografía cerebral (no estuvo disponible la posibilidad de resonancia magnética, que sería el estudio ideal). Te mostramos una vista axial tomada a nivel de la unión entre el mesencéfalo y la protuberancia.
¿Puedes responder la última pregunta?
¿Qué hallazgos encontramos en esta imagen? Marca todas las respuestas que consideres correctas.
1. Hipoplasia del vermis cerebeloso
2. Cuarto ventrículo dilatado y alargado
3. Alargamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores
4. Ventriculomegalia
Los hallazgos de la tomografía descartaron la sospecha inicial y nos confirmaron el diagnóstico del paciente. Es frecuente la confusión entre las patologías de la fosa posterior, por lo que se sugiere siempre la confirmación con resonancia magnética cerebral.
DIAGNOSTICO FINAL: SINDROME DE JOUBERT
Fisiopatología
El sindrome de Joubert (SJ) afecta aproximadamente a 1.7 por cada 100.000 niños y forma parte del espectro de alteraciones atribuibles a mutaciones genéticas que codifican la estructura de los cilios primarios. A diferencia del cilio respiratorio, el cilio primario es una organela no móvil, que ejerce un papel regulador indispensable de la señalización del cerebro en desarrollo (Fig 1). Los cilios primarios participan y dirigen múltiples vías actuando como una especie de “antena” que integra y sintoniza los diferentes puntos de señalización de las células con precisión en espacio y tiempo, ensamblándose y desensamblándose en puntos específicos del ciclo celular, para coordinar en forma dinámica la división, diferenciación y polarización de las células.
El SJ es parte de un espectro de anormalidades denominadas ciliopatías que involucran alteraciones del desarrollo cerebral relacionadas con la diferenciación de células madre, la neurogénesis, la migración neuronal, la guía de los axones en crecimiento y la sinaptogénesis (Figura 2). Zhang (Neurobiology of disease, 2025) describe un espectro clínico de ciliopatías, con trastornos que van desde problemas muy severos como el sindrome de Meckel Gruber (encefalocele, polidactilia, malformaciones renales) hasta más leves como pueden ser el trastorno de espectro del autismo, la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Incluso se tiene evidencia de trastornos de la función ciliar en patologías degenerativas como la enfermedad de Parkinson o la de Alzheimer.
Más de 40 genes patógenos han sido asociados al SJ, la mayoría de los cuales codifican proteínas expresadas en la zona de transición, una vía de entrada selectiva para el tráfico de las proteínas ciliares. El SJ aparece como consecuencia de la alteración de la señalización en la proteína Sonic hedgehog (SHH), crucial para el desarrollo de las células de Purkinje y las células granulosas del cerebelo.
Cuadro clínico
Los síntomas que típicamente afectan al paciente con SJ desde el nacimiento pueden ser hipotonía, movimientos oculares anormales (nistagmo es el más común), y alteraciónes en el patrón respiratorio (hiperventilación y o periodos de apnea). Más adelante el niño puede presentar apraxia oculomotora, disartria, ataxia, hipersensibilidad al ruido, espasmo hemifacial y retraso severo del desarrollo. Morelli (Dev Med Child Neurol, 2024) describe que son frecuentes las alteraciones a nivel del desarrollo ocular (coloboma) o de tipo degenerativo (distrofia retiniana), además de nistagmo, estrabismo o ptosis, por lo que es necesaria la evaluación oftalmológica complementaria.
Diagnóstico
Las alteraciones anatómicas de SJ se pueden resumir en este gráfico de Govaert & De Vries: los pedúnculos cerebelosos superiores se alargan y horizontalizan, cambiando la orientación del techo del cuarto ventrículo. La hipoplasia cerebelosa explica el aspecto del vermis, que parece "separarse" del tronco cerebral y el 4to ventrículo se comunica ampliamente con la cisterna magna.
En ecografía, podemos distinguir algunas alteraciones de la línea media sagital en nuestro paciente. Es importante fijarnos bien en la disposición del cuarto ventrículo, especialmente del techo del mismo (Fig 4)
La característica patognomónica del SJ es el hallazgo del “signo del diente molar” que puede ser observado en la tomografía de nuestro paciente y sospechado en la ecografía cerebral. Este signo consiste en el aspecto que dan los pedúnculos cerebeloso alargados y el vermis hipoplásico en una vista axial a nivel de la unión entre el mesencéfalo y la protuberancia.
En esta imagen (Fig 6) tomada de la publicación de Bachmann-Gagescu (Am Med J Genet A, 2020) se observan las alteraciones identificables en RMN cerebral.
Esta publicación incluye una serie de recomendaciones para el seguimiento de estos pacientes, que suelen tener compromiso de otros órganos y sistemas además del SNC y requerirán acompañamiento a largo plazo. Nuestra paciente deberá completar su evaluación con una resonancia cerebral, un estudio genético amplio (exoma idealmente) y una valoración exhaustiva de oftalmología y otras especialidades.
Esta revisión de Zhang sobre ciliopatías es muy reciente y completa:
La revisión de Morelli sobre síntomas oculares está en versión completa aquí:
Las recomendaciones de Bachamnn-Gagescu para la atención de los bebés con SJ están en esta publicación:
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