#149 Vigilando el crecimiento de la cabeza del prematuro: cuándo medir, cómo comparar

Hola todos!

El incremento de la sobrevida de los bebés prematuros ha llevado a dar cada vez más importancia a las medidas que favorecen un crecimiento postnatal óptimo. La mayoría de las publicaciones relacionan este crecimiento con la ganancia de peso hasta el alta, estando esta variable muy relacionada con la morbilidad del prematuro hospitalizado. Algunos autores han discutido la utilidad del término “restricción del crecimiento extrauterino” o RCEU para describir el estado nutricional del prematuro cuando se adscribe únicamente al peso, sin tomar en cuenta las variaciones en la talla o el perímetro cefálico. Por otro lado, no hay un consenso respecto a la definición, para algunos autores implica un peso por debajo del 10mo percentil, en otros se toma el 3er percentil, en otros las medidas por debajo de las 2 DS, generalmente empleando las curvas de Fenton o Intergrowth y complementando con las curvas de la OMS. Tampoco hay consenso sobre el momento de la medición: a las 36 semanas, a las 40 semanas o en el momento del alta. La recuperación o “catch up “ suele evaluarse hasta los dos años.

El perímetro cefálico al nacer es una medida del crecimiento cerebral durante la gestación, y su crecimiento postnatal también correlaciona con la morbilidad y la nutrición del prematuro. Al igual que con el peso, tampoco hay un consenso de definiciones en el contexto de un crecimiento craneal inapropiado.

La mayor parte de publicaciones que evalúan el perímetro cefálico (PC) se enfocan en el grupo de pacientes con microcefalia, es decir, quienes presentan perímetros cefálicos 2 DS por debajo de la media. En un trabajo realizado con 488 bebés prematuros menores de 32 semanas en Austria, Nuebauer (Acta Pediatrica, 2013) encontró que no sólo la microcefalia sino también el crecimiento cefálico subóptimo, definido como la medida por debajo de 1 DS debajo de la media, y detectado a los 3 meses de edad corregida, se asociaba a retraso del desarrollo según resultados del test de Bayley II a los 12 y 24 meses de edad.

El concepto de crecimiento subóptimo del PC también se ha evaluado en mediciones de corte longitudinal, como la presentada en el estudio de Regev (Dev Med Child Neuro, 2016) que evaluó el PC al nacer y su variación al momento del alta asignando los términos de crecimiento craneal normal a los casos que presentaban variaciones entre +1 y -1 DS, falla moderada en el crecimiento craneal a los casos donde el PC disminuía entre -1 y -2 DS y falla severa cuando disminuía más de 2 DS.

La cohorte estuvo constituida por casi 13000 prematuros menores de 32 semanas en un registro de Israel y excluyó a aquellos con estancias prolongadas (más allá de las 41 semanas) y a los que tenían patologías neurológicas (como HIV severa, leucomalacia periventricular, meningitis y malformaciones del SNC), donde el crecimiento del PC esperado es menor. Regev encontró que 20.9% de los prematuros tenían una falla moderada del crecimiento craneal y 4.5% presentaron una falla severa. En este último grupo, los factores de riesgo identificados fueron: menor edad gestacional, menor peso al nacer, ser adecuados para edad gestacional, mayor percentil de PC al nacer y la existencia de comorbilidades como enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar y sepsis.

Los autores realizaron un subanálisis según la edad gestacional, encontrándose falla moderada en 1.7% y severa en 8.6% en los bebés pequeños para edad gestacional (PEG). Estos porcentajes fueron significativamente menores a los encontrados en los bebés adecuados, quienes presentaron 5.1 y 23.7% respectivamente. Los hallazgos nos obligan a considerar esta variable como un factor interviniente importante al momento de las definiciones.

En otra publicación muy interesante, Figueras-Aloy (Eur J Ped, 2020) describe un grupo de 419 prematuros nacidos en Barcelona sugiriendo un nuevo concepto, el de “RCEU verdadero”, refiriéndose a aquellos bebés que no logran crecer adecuadamente habiendo nacido con un peso adecuado para la edad gestacional, es decir, excluyendo a los PEG. El análisis de factores incluyó la condición materna de riesgo (preeclampsia, enfermedad tiroidea, diabetes, infecciones, etc) y la gestación única vs múltiple. Los pacientes con RCEU verdadero (no PEG) lograron recuperar su score de perímetro cefálico en promedio a las 54 semanas de edad postmenstrual, mientras que en los casos de RCEU+PEG este tiempo se extendió hasta los dos años. Las diferencias en las variaciones del PC se pueden observar claramente en la figura a continuación.

Como podemos concluir, existen diferentes maneras de evaluar el crecimiento del cráneo en el prematuro antes y después del alta. Es importante tomar en cuenta la adecuación para edad gestacional pues este factor puede representar una diferencia significativa en el tiempo de recuepración del perímetro cefálico. Es además necesario ponderar la influencia de los factores maternos y las comorbilidades neonatales puesto que son factores de riesgo reconocidos para un crecimiento craneal anómalo.

Aqui puedes revisar la publicación de Neubauer (Acta Pediatrica, 2016)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26792418/

El artículo de Regev puede ser descargado aquí

Puedes revisar la publicación de Figueras-Aloy en este link:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32193657/