#170 Evaluando la visión en el recién nacido

¡Hola todos!

Muchos padres se sorprenden cuando les decimos que su bebé recién nacido ya es capaz de ver. La retina del bebé contiene bastones, que le permiten percibir contrastes. Distinguen mejor las curvas y tienen una preferencia por los patrones. Por eso, el mejor instrumento para evaluar la visión es un optotipo diseñado con figuras geométricas y colores contrastantes.

Hace unos días pudimos evaluar en la consulta a una bebé con una severa malformación cerebral que al examen presentaba microcefalia e hipertonía. A pesar de su condición, la bebé fue capaz de seguir el optotipo blanco y negro con los ojos en plano horizontal sin dificultad. ¿Cómo explicamos este caso, donde una bebé con una malformación grave puede tener una respuesta visual adecuada para su edad? ¿Podrá alcanzar esta paciente una visión normal similar a la del adulto? Para responder estas preguntas revisaremos nuevamente la vía visual y su maduración en los primeros meses de la vida.

Fig 1. Optotipos con barras de ancho variable para evaluar agudeza visual en bebés.

La vía visual es la más larga en el sistema nervioso central, extendiéndose desde la retina (formada por neuronas modificadas) a través de los nervios ópticos, tractos ópticos y las radiaciones ópticas, hasta la corteza visual ubicada en el lóbulo occipital. Es decir, la vía atraviesa prácticamente el cráneo de un lado al otro. Debido a su extensión es muy susceptible a presentar lesiones que comprometan su maduración interrumpiendo la mielinización de los axones que la conforman. Ya que las radiaciones ópticas bordean el borde de ambos ventrículos, es muy común la afectación de la visión en los bebés prematuros con leucomalacia periventricular. Debido a su activa mielinización en la etapa perinatal, estas estructuras pueden lesionarse en forma permanente en procesos agudos como la encefalopatia hipóxico isquémica o la hidrocefalia (como lo comentamos en este post de NeuroNeo).

Fig 2. Via visual íntegra

Un bebé con problemas neurológicos severos puede lograr fijar la mirada y seguir un objeto, esto se debe a que esta habilidad reside en la subcorteza (a través de la vía retina-nervio óptico-colículo superior). Sin embargo, la discriminación de formas y colores depende de una corteza íntegra y las vías nerviosas del sistema geniculocalcarino adecuadamente mielinizadas (Volpe 2018). Es decir requerimos de una vía visual intacta (incluyendo el cuerpo geniculado lateral y la corteza occipital visual primaria y secundaria) para lograr una perfecta visión, hecho que los bebés consiguen entre los 6 y los 12 meses de vida.

¿Cómo evaluamos la visión?

Para evaluar la visión de un bebé es necesario examinarlo en un estado de vigilia tranquila (despierto y con escasos movimientos). Si el bebé está inquieto es posible que se distraiga y no logre fijar la mirada. A veces es mejor esperar a que esté vestido después del examen regular.

La preferencia por los contrastes y las curvas hace que los rostros llamen mucho la atención del recién nacido. Esta característica de la visión puede ser evaluada con los optotipos, que nos permiten determinar la atención del bebé hacia el objeto con colores contrastantes, su agudeza visual (empleando trazados más finos) y la calidad de los movimientos oculares necesarios para el seguimiento (movimientos sacádicos) que al nacer son bruscos e intermitentes. Los bebés con lesiones cerebrales (como nuestra paciente) pueden presentar dificultades en la fijación, el seguimiento, la acomodación, la atención y la discriminación de lo que ven.

Bebé prematuro de 36 semanas fijando la mirada en optotipo.

El optotipo debe ser colocado a 25-30 cm de los ojos del neonato, moviendo la figura lentamente hacia cada lado y hacia arriba y abajo. No sólo debemos asegurarnos que el bebé fije la mirada sino que sea capaz de seguir la imagen sin presentar movimientos oculares anormales o nistagmo. Un bebé que está somnoliento o se acaba de despertar puede no lograr fijar la mirada y presentar movimientos oculares anormales por breves segundos. Si estos movimientos son persistentes y sobre todo si existen otras alteraciones neurológicas, es mejor referirlo.

Una excelente herramienta para evaluar la visión la constituye la Batería desplegable de optotipos Mercé Leonhardt, publicada por la Fundación Nene de España.

Puedes completar la información de este post con este video de NeuroNeo sobre la evaluación de los ojos y su relación con el cerebro: