#152 CASO DEL MES JUNIO 2024: un neonato con hipoglicemia severa y convulsiones

¡Hola todos!

Les presentamos el caso del mes. Como siempre, puedes ir resolviendo las preguntas mientras se va desarrolando el caso. Este caso es especial porque es el primero en que discutiremos algunos ejemplos de trazados de electroencefalografía de amplitud integrada a propósito de un paciente que atendimos recientemente.

EL BEBÉ

Se trata de una bebé de 39 semanas, con antecedente de retraso de crecimiento intrauterino. Nació con un peso de 1850 gramos y presentó policitemia en las primeras horas de vida asociada a hipoglicemia. Requirió aumento de las velocidades de infusión, pero a pesar del manejo inicial fue difícil controlar los niveles de glicemia, llegando a valores por debajo de 15 mg/dl. Se observaron episodios de taquicardia, sudoración y posturas tónicas de las extremidades sugerentes de crisis. Ante la alta sospecha de crisis se colocó un monitor aEEG, obteniéndose el trazado que vemos a continuación.

Observa la figura 1. ¿Puedes resolver la primera pregunta?

Primer aEEG

La parte superior del trazado nos muestra una imagen que nos recuerda los dientes de una sierra o serrucho, que nos permite reconocer al estado epiléptico, una emergencia médica que requiere atención inmediata. Aquí la frecuente aparición de crisis nos impide hablar de un trazado de fondo específico. Cada “diente” representa un periodo de aumento transitorio del voltaje que se asocia a la presencia de convulsiones. Observando la mitad inferior del trazado (lo que llamamos el trazado crudo o EEG en tiempo real y que en la pantalla muestra los canales izquierdo en la parte superior y derecho en la inferior) observamos descargas bilaterales en forma de puntas que se presentan de forma rítmica y asincrónica en ambos hemisferios.

Así, rápidamente comprobamos la presencia de crisis eléctricas muy frecuentes no siempre acompañadas de fenómenos clínicos. Este hallazgo nos recuerda la enorme importancia del aEEG para detectar crisis eléctricas y manejarlas apropiadamente. Según el esquema empleado en nuestra institución, empleamos un bolo inicial de fenobarbital de 20 mg/kg. Ante la persistencia de crisis eléctricas se aplicó un segundo bolo con similar dosis de fenobarbital y después una dosis de fenitoína de 15 mg/kg, sin lograr un control completo de las crisis eléctricas.

Observa la figura 2. ¿Puedes responder la segunda pregunta ?

Segundo aEEG

Algunas horas después nuestro paciente ya tenía niveles de glucosa controlados. No se observaron más fenómenos clínicos sospechosos de crisis. Sin embargo, el trazado aEEG aún muestra crisis eléctricas (mitad izquierda de la gráfica). La persistencia de crisis electrográficas cuando las manifestaciones clínicas se han resuelto se denomina desacoplamiento electroclínico y se estima que ocurre en el 25% de pacientes neonatales con crisis. No es posible reconocer este fenómeno sin ayuda del aEEG.

Ante la persistencia de crisis eléctricas y la respuesta parcial a la terapia de primera y segunda línea, optamos por administrar un bolo de midazolam de 0.15 mg/kg seguido de una infusión a dosis de 0.01-0.02 mg/kg/hora. La respuesta apareció rápidamente en el aEEG observándose la desaparición del trazado de estado epiléptico y una disminución del voltaje de la actividad cerebral (trazado hipovoltado), que es típico del uso de medicación como midazolam. Esta medicación se mantuvo por 48 horas, al cabo de las cuales los episodios de crisis fueron controlados completamente. Al cabo de este tiempo, el aEEG mostró un nuevo tipo de trazado (figura 3).

La figura 3 muestra el trazado¿Puedes responder la tercera pregunta?

Tercer aEEG

El trazado que observamos en la figura 3 corresponde a un patrón continuo. Si nos fijamos en los valores de la escala de voltaje del lado derecho del gráfico observamos que el mínimo voltaje siempre está por encima de 5 mV y el máximo siempre está por encima de 10 mV. Además podemos observar tres zonas donde el trazado se "ensancha", que corresponden a periodos de sueño profundo de nuestro paciente. Este es un trazado continuo con ciclos de sueño maduros, normal para un bebé a término como en este caso.

La normalización de los trazados aEEG antes de las 72 horas trae consigo un pronóstico favorable en los pacientes con encefalopatía hipóxico isquémica. Aún es controversial su uso para pronóstico en pacientes con injuria cerebral secundaria a hipoglicemia, aunque algunos trabajos reportan una asociación entre estos patrones normales y un mejor pronóstico en el neurodesarrollo. Por otro lado, como vimos en este post reciente de NeuroNeo, la persistencia de niveles bajos de glucosa se asocia a lesión cerebral, sobre todo a nivel de los lóbulos occipitales y parietales. Tenemos pendiente realizar el estudio de resonancia magnética de este paciente para descartar esta posibilidad.

Aunque la resonancia no muestre lesiones y el patrón de aEEG se haya normalizado, el neurodesarrollo de este paciente debe ser vigilado en el largo plazo, por el riesgo existente de retraso del desarrollo, epilepsia, disfunción visual y alteraciones cognitivas.

Referencias:

Perlman J. Inder T. Neonatology questions and controversies: Neurology 4th Edition. . Elsevier 2024.