#153 Reconociendo el tremor en el recién nacido

Hola todos!

Si bien las convulsiones son entidades muy frecuentes en el recién nacido, los trastornos paroxísticos no epilépticos (TPNE) lo son aún más. A veces podemos confundir unas con otros y proceder a indicar exámenes auxiliares e incluso tratamiento que no es necesario. Para distinguir entre crisis y TPNE requerimos tiempo para observar los movimientos con detalle y una buena historia clínica. A veces los TPNE y las convulsiones coexisten en un mismo paciente, complicándonos la situación.

En este post nos referimos al tremor o temblor, el TPNE más frecuente en el recién nacido. El tremor, aislado o asociado a otros signos de reactividad incrementada, ha sido descrito desde la década de los 60s para configurar un patrón de conducta neonatal, que ha recibido diversos nombres incluyendo “hiperexcitabilidad”, “hiperactividad”, o “hiperreactividad” (en inglés jitteriness). Prechtl y Beintema describieron un síndrome de hiperexcitabilidad neonatal caracterizado por tremores de baja frecuencia y gran amplitud, reflejos osteotendinosos de intensidad moderada a alta y un bajo umbral para el reflejo de Moro. Estos autores afirmaron además que el síndrome está presente en muchos niños con disfunción neurológica, pero un número considerable de bebés normales también pueden ser reconocidos.

Descripciones más recientes como la de Rosman (1984) mencionan “movimientos rítmicos alrededor de un eje fijo” y la capacidad de ser detenidos mediante la flexión de la extremidad afectada, en ausencia de movimientos oculares anormales o alteraciones autonómicas. Los tremores han sido asociados a diferentes condiciones de riesgo (ver Tabla 1), pero, por lo general, la presentación más común es benigna y se autolimita en tres días. Estos tremores “finos” usualmente tienen una alta frecuencia (seis o más veces por segundo) y una baja amplitud (menor a 3 cm).

Es posible que la causa de los tremores no sea reconocida después de una evaluación inicial extensa. Se ha postulado que existiría un incremento de la actividad adrenérgica, y demostró la existencia de niveles séricos más altos de norepinefrina en bebés a término con tremores, mientras los niveles de epinefrina eran comparables a bebés asintomáticos. La generación de los tremores podría implicar mecanismos de origen central y periférico. Un incremento en la sensibilidad del terminal aferente del huso muscular puede producir una contracción breve del músculo, y así dar lugar al tremor. Con la maduración progresiva de los tractos inhibitorios, esta sobreactividad desaparecería progresivamente.

En un estudio publicado por Parker (Pediatrics, 1990) con 936 neonatos a término sanos se encontró que 44% del total de bebés presentaron tremor (”jitteriness”), siendo la clasificación de la intensidad como sigue: 16% tremor leve (sólo al llanto), 8% tremor moderado (llanto y vigilia) y 11% tremor intenso (permanente). Los niños con tremor solían ser más hiperexcitables, es decir, eran más difíciles de consolar y presentaban menor signos visuales de alerta en comparación con los que no presentaron tremores. Generalmente el tremor se presentó en los bebés de menor peso y edad gestacional, después de las 12 horas de vida, y en aquellos no expuestos a anestesia general.

Leone (Earl Hum Dev, 2013) publicó una serie de 84 casos de bebés sanos que presentaron tremores en el primer día de vida, que persistió más allá de la primera semana y no se asociaba a ninguna condición de riesgo. Los bebés fueron seguidos hasta los dos años de edad y se observó que el porcentaje de pacientes con tremor fue disminuyen conforme avanzaba la edad de evaluación (Figura 1), hasta desaparecer completamente. El signo que acompañó con más frecuencia a estos tremores aislados fue la resistencia a los movimientos pasivos, de grado variable, pero siempre con ángulos de movimientos pasivos (poplíteo, aductor de miembros inferiores) dentro de rangos normales.

Cuando los tremores se asociaron a otros signos neurológicos era más probable que tuvieran un patrón más complejo y se asociaran a lesiones cerebrales u otros factores de riesgo como los de la Tabla 1. Suelen tener una menor frecuencia (menos de seis veces por segundo) y alta amplitud. Ocasionalmente puedes verlos en el mismo paciente como puedes observar en el video a continuación:

Los factores maternos también deben ser investigados en la exploración inicial. Existen reportes de bebés con hiperexcitabilidad atribuida al consumo materno de cafeína, chocolate y yerba mate, así como a deficiencia congénita de vitamina D y consumo de anís estrella (Guillén, 2018)

Puedes ubicar el artículo de Parker aquí:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2296489/

El artículo de revisión de Leone puede ser descargado aquí:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22884006/

Aquí otro artículo de revisión en español de Guillén y Medina, 2018:

http://www.scielo.org.ar/pdf/medba/v78s2/v78s2a09.pdf

Puedes complementar esta lectura con este video donde puedes ver más ejemplos de TPNE frecuentes en recién nacidos