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#193 Empleando la escala de Sarnat y el EEG para evaluar la gravedad de la encefalopatía hipóxico-isquémica
- Neuro Neo
- hace 12 minutos
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¡Hola todos!
La evaluación de los pacientes con diagnóstico de encefalopatía hipóxico-isquémica es un tema recurrente de interés en neurología neonatal. Sobre todo si esta evaluación debe realizarse en las primeras horas de vida para la toma de decisiones como el inicio de la hipotermia terapéutica.
El Dr. Harvey Sarnat presentó en 1976 la propuesta de la escala que lleva su nombre para la evaluación de la encefalopatía neonatal, basada principalmente en datos clínicos. Entonces se conocía poco sobre la fisiopatología de los eventos que siguen a la injuria hipóxico-isquémica, y tampoco se tenía el apoyo diagnóstico de las neuroimágenes o el monitoreo electroencefalográfico continuo. A pesar de que el Dr. Sarnat fue explícito mencionando que la escala podía ser empleada para la evaluación de otras causas de encefalopatía neonatal, más allá de las causas hipóxico-isquémicas. on el tiempo se fue encontrando una correlación entre los diferentes puntajes de Sarnat del neonato asfixiado, la resonancia magnética y la evolución electrográfica con el pronóstico de estos bebés. La escala ha cumplido 45 años y ha sido revisada en múltiples ocasiones para optimizar su uso mejorando la correlación de las valoraciones entre observadores.
El estudio de Cornet (Journal of Pediatrics, feb 2025) es un subanálisis de datos del estudio HEAL (High dose erithropoietin for asphyxia and encephalopathy) , publicado en 2022, que fue diseñado para evaluar la eficacia del uso conjunto de hipotermia terapéutica con eritropoyetina (EPO) en neonatos con EHI moderada y severa. Como recordamos en el post #7 de NeuroNeo (lo puedes leer aquí), el estudio lamentablemente no pudo demostrar un beneficio adicional de la terapia con EPO en el paciente sometido a enfriamiento, pero proporcionó muchos datos útiles para un análisis posterior.
En el estudio HEAL se empleó la siguiente definición de EHI: la presencia de 3 criterios (moderados y/o severos) de un total de 6, presentes en las primeras 6 horas de vida. En caso de contar varias valoraciones en este periodo, se consideró el puntaje más alto. Para decidir el grado de encefalopatía se consideró la categoría donde hubieran más síntomas, en caso de una cantidad similar en ambas (moderada o severa) la decisión se basó en el nivel de conciencia.
En el cuadro puedes observar la escala de Sarnat modificada, la cual consta de seis dominios y tres diferentes categorías, a las cuales se le ha asignado un puntaje de 1 a 3 (tal cual se empleó en el estudio HEAL). Por tanto, el mínimo puntaje que tuvieron los pacientes que ingresaron al estudio fue de 6 (3 criterios moderados) y el máximo fue 18 (6 criterios severos).
El estudio también incluyó a los pacientes con al menos un registro electroencefalográfico (EEG) del primer día de vida. La actividad de base fue revisada por dos observadores, que desconocían la gravedad de la EHI. Se incluyeron 478 pacientes para evaluar la correlación entre los hallazgos clínicos y electroencefalográficos.
Con estos datos se identificaron dos situaciones discordantes:
(1) El score de Sarnat modificado no mostró alteraciones severas y el EEG mostró actividad de base severamente anormal : 51/368 pacientes (14%)
(2) El score de Sarnat modificado mostró encefalopatía severa ( 3 o más características severas) y el EEG fue normal: 16/100 pacientes (14%
La proporción de pacientes con estas presentaciones se muestran en la siguiente gráfica:
Los bebés sin clínica de severidad pero con EEG severamente anormal tuvieron con más frecuencia un score de Apgar más bajo al quinto minuto, y requirieron con más frecuencia reanimación avanzada. En el caso inverso de los bebés con clínica de severidad pero EEG normal no se encontraron características asociadas que pudieran explicar los hallazgos.
Por otro lado, como era esperado, los autores encontraron correlación entre la presencia de signos clínicos severos y el pronóstico, como vemos en la figura 3. Vemos que existe un grupo de pacientes en el estudio (6/103, 5.8%) que a pesar de no tener características clínicas de severidad en las primeras seis horas de vida presentaron posteriormente un trastorno severo del neurodesarrollo (TND). En el grupo de pacientes con alteraciones en el neurodesarrollo posterior o fallecidos, la gravedad del TND correlacionó con el número de síntomas de severidad y con la severidad de las anormalidades en el EEG.
Este estudio nos ayuda a visualizar la interacción de los factores clínicos y los hallazgos del EEG realizados en la primera hora de vida del neonato con EHI, para poder categorizar mejor la gravedad del caso y también orientarnos en la predicción de pronósticos.
El estudio HEAL puede ser revisado aquí:
La Universidad de Stanford ha publicado un tutorial para la evaluación de los neonatos usando el score modificado de Sarnat aquí:
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