#196 Analgesia intranasal para recién nacidos

Hola todos!

Hoy discutimos las alternativas con las que contamos para poder calmar el dolor de un bebé con dificultad para el acceso endovenoso, como en el caso de un neonato con una enfermedad dermatológica severa. La vía intranasal podría ser una opción interesante y adecuada en este contexto particular, por lo que nos animamos a revisar qué nos dice la literatura actual sobre este tema.

La exposición a las experiencias dolorosas que todos los recién nacidos hospitalizados sufren está bien reconocida. La prevención y el manejo del dolor optimizan los resultados de la atención de estos bebés, además de ser una necesidad por razones éticas. A corto plazo, los efectos del dolor incluyen cambios conductuales, incrementos en los marcadores de stress, parámetros cardiovasculares alterados y menor oxigenación. En el largo plazo, el dolor se asocia a alteraciones en el neurodesarrollo.

Por esta razón todos los procedimientos que realizamos en UCIN deben ser precedidos de medidas que eviten o reduzcan el dolor asociado a ellos, ya sea de naturaleza no farmacológica o farmacológica. Cuando se trata de medicación, la vía endovenosa es la preferida por su rapidez y efectividad, pero la colocación de la vía es de por sí un procedimiento doloroso y estresante para el bebé.

Surge así la posibilidad de la vía intranasal, la cual viene siendo empleada hace mucho tiempo en las emergencias pediátricas para manejo de analgesia, control de convulsiones y sedación para procedimientos. No sólo se consideran los beneficios de su accesibilidad y rapidez, sino también que la vía intranasal evita el primer paso del metabolismo hepático aumentando así la biodisponibilidad de las drogas.

La absorción de los medicamentos por vía intranasal depende de su lipofilia, peso molecular, ionización y clearance mucociliar. En una revisión sobre el tema, Tucker (Crit Care Nurse, 2018) afirma que los medicamentos pueden ser administrados por la nariz mediante goteo (una gota por vez) evitando que el volumen se acumule en la faringe posterior y así evitando su absorción. La forma más recomendada es la administración intranasal con uso de atomizadores, los cuales permiten una difusión más rápida de las pequeñas gotitas en superficies más amplias, en volúmenes que pueden ir de 0.1 a 0.3 ml, como máximo 1 ml por cada narina.

Revisamos un metaanálisis de 7 estudios (tres ensayos clínicos, dos retrospectivos y 2 prospectivos) donde se emplea la vía intranasal en recién nacidos prematuros y a término, publicado por Snyers (Neonatology, 2022). Las indicaciones de uso en estos estudios fueron muy variadas: evaluación de bebés con retinopatía, sedación para realización de resonancia magnética cerebral, prevención de dolor pre-procedimiento en UCIN, entre otras. Las drogas empleadas fueron fentanilo, midazolam, dexmetomidina y ketamina, a diferentes dosis. Cabe señalar que 5 de los 7 estudios incluidos se realizaron únicamente con población de bebés prematuros (327 de 401 pacientes en total). Tres de los estudios carecieron de grupos de control.

Los autores encontraron que la vía intranasal fue efectiva para la reducción del dolor en los bebés. La efectividad de esta ruta pudo ser demostrada mediante menores puntajes en las diferentes escalas de sedación y analgesia empleadas, menores tiempos de llanto, menores variaciones de frecuencia cardiaca durante los episodios, mayor cantidad de exámenes completados (como RMN cerebrales) o menor uso de terapia de rescate. Los efectos adversos observados fueron apnea o caídas en la oximetría, hipotensión y reacciones paradojales como agitación o mioclonía, la frecuencia de estos eventos no fue estadísticamente significativa. El cuadro a continuación resume las características de los medicamentos estudiados.

Los autores señalan algunas observaciones muy relevantes. La primera, el registro de episodios de hipotensión en los bebés prematuros extremos en los casos de uso de midazolam o ketamina (más atribuibles a la molécula que a la vía de administración propiamente). Si bien midazolam es un medicamento que preferimos evitar en los prematuros muy pequeños, su uso intranasal puede ser una opción interesante en neonatos a término o prematuros tardíos donde el objetivo sea la sedación por sobre la analgesia (por ejemplo, al realizar una resonancia). Los adultos han reportado sensación de quemazón o irritación y sabor amargo, lo que no se puede verificar en esta población.

Otras observaciones se relacionan específicamente con la población de prematuros y su comorbilidad. El uso de atomizadores está limitado por el tamaño de las narinas en el prematuro, por tanto la superficie de absorción se ve disminuida. Se desconoce si la presencia del dispositivo de CPAP o el flujo de oxígeno causa alguna interferencia. Tampoco se tiene clara la efectividad del uso de esta vía en situaciones como el manejo de patologías en sala de partos, la administración de surfactante, la reduccion de hernias incarceradas o la analgesia en pacientes con enfermedades dermatológicas severas (como el caso que motivó esta revisión), lo que tendrá que irse aclarando con estudios futuros.

Un agradecimiento especial a Anthon Bagatulj por su ayuda con la obtención de los artículos.

El artículo de Snyers está en versión completa aquí:

La revisión de Tucker se puede encontrar en este enlace:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30275061/