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Estamos de regreso y nos encontramos con un problema cotidiano en la unidad de cuidados intensivos neonatales: la meningitis bacteriana. Sabemos por una serie de publicaciones y por estadÃsticas de nuestro propio servicio, que este trastorno afecta casi 20 veces más frecuentemente al prematuro y su incidencia es mayor conforme la edad gestacional va disminuyendo.
Un estudio reciente publicado por Brumbaugh (JAMA Network Open, 2022) muestra los datos de una cohorte de prematuros menores de 26 semanas en Estados Unidos, evaluados entre 2003 y 2017 y seguidos hasta 2021. Entre los más de 13000 bebés se encontró una incidencia de meningitis tardÃa de 1%.
Uno de los hallazgos más preocupantes de esta cohorte es que la realización de estudios de lÃquido cefalorraquÃdeo (LCR) mediante punciones lumbares (PL) con diagnóstico de sepsis tardÃas disminuyó de 37% en 2011 a 24% en 2017 (ver gráfico adjunto). En el caso de las sepsis tardÃas confirmadas con cultivos positivos, la tasa de PLs también se redujo de 58% a 45%. Las tasas de realización de PL resultaron ser variables según cada centro, siendo el rango para los pacientes en estudio por sepsis tardÃa entre 10 y 59%, y entre los pacientes con hemocultivos positivos entre 23 y 79%. Los gérmenes aislados con más frecuencia en este estudio fueron Staphylococcus coagulasa negativo, Escherichia coli y Candida albicans.
Otro dato muy relevante de esta cohorte es que un 16% de pacientes presentaron meningitis con hemocultivos negativos, lo que nos obliga a reflexionar en la importancia de incluir el estudio de LCR siempre que tengamos sospecha de infección aún en los casos en que la bacteremia no pueda demostrarse.
Estos datos pueden ser comparados con los obtenidos por Zea (Rev Peru Med Exp Salud Publica, 2016) en un estudio multicéntrico realizado en Lima en una cohorte de prematuros de mayor peso, donde se encontró que el porcentaje de PLs realizadas llegó apenas al 21%de los bebés con sospecha de sepsis y a 27% de bebés con sepsis confirmada por hemocultivo. El estudio, realizado en tres centros diferentes, encontró porcentajes variables de PLs entre cada centro (entre 2.3 y 33%) entre los neonatos con diagnóstico probable o confirmado de sepsis tardÃa.
¿Por qué dejamos de hacer las PLs en nuestros pacientes prematuros infectados?
Una respuesta posible es que consideremos el procedimiento inseguro, sobre todo en los pacientes muy inestables o muy inmaduros. Es muy común que una vez iniciada la terapia antibiótica y temiendo que la oportunidad de identificar el germen haya pasado, muchos médicos opten por administrar el tratamiento en forma empÃrica sin realizar el estudio de LCR. Otra razón más es el germen identificado, ya que se realizan menos PLs si el germen es Staphylococcus coagulasa negativo en comparación cuando se identifican bacilos gram-negativos.
La meningitis bacteriana continúa siendo un problema muy importante entre la población de prematuros, especialmente los de extremo bajo peso. Es recomendable considerar la realización de una punción lumbar cuando se sospecha una infección tardÃa, más allá de los resultados de los hemocultivos, puesto que en una proporción significativa de pacientes los gérmenes sólo podrán ser recuperados en el LCR y no en la sangre. En los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana y antibioterapia ya iniciada, el LCR se esteriliza pronto pero la celularidad y la bioquÃmica tardan en normalizarse (incluso pueden ser anormales al final de 21 dÃas de tratamiento) por lo que los hallazgos aún nos podrán ser útiles después de unos dÃas de iniciada la antibioterapia.
Puedes revisar el estudio de Brumbagh aquÃ:
Y el de Alonso Zea aquÃ: