#199 Evaluamos el estado de coma en el recién nacido

¡Hola todos!

Recientemente evaluamos un prematuro extremo en estado crítico, quien no presenta respuesta a ningún tipo de estímulo, incluso a los dolorosos. Carecía de movimiento espontáneo y estuvo acoplado al ventilador. Nos enfrentamos a un caso de coma neonatal y por ello revisamos este estado clínico tan poco estudiado en el recién nacido.

La conservación de los estados de vigilia y sueño dependen de la integridad de la corteza cerebral y de otras estructuras profundas cerebrales, que incluyen al diencéfalo (tálamos) y el tronco cerebral (ver figura). El sistema activador reticular ascendente (SARA), ubicado en el tronco cerebral, envía proyecciones hacia los tálamos y hacia la corteza (a través del hipotálamo y del núcleo basal de Meynert), lo que permite a estas estructuras responder adecuadamente a los estímulos sensoriales. El SARA recibe una retroalimentación constante, pero debemos recordar que ninguna estructura específica de la corteza es responsable de mantener la vigilia. Las lesiones que producen el coma deben comprometer necesariamente las vías talámicas o áreas extensas del tronco cerebral.

Como definió el Dr. Alfredo García Alix, el coma neonatal es un "estado transitorio de grave alteración de la capacidad de despertar" del recién nacido.

Hacemos énfasis en la condición de "transitorio" puesto que los bebés en coma pueden mostrar dos destinos: el primero, la recuperación de la vigilia (un ejemplo sería un coma por hipoglicemia), y el segundo, la pérdida irreversible de las funciones cerebrales (denominada muerte cerebral).

Ocasionalmente después del coma los bebés pueden pasar al denominado "estado vegetativo", donde presentan vigilia pero sin respuesta a los estímulos que los rodean. Pueden mostrar movimientos erráticos de los ojos, parpadeo espontáneo y respuestas motoras como tos o bostezo y posturas anormales que recuerdan las de descerebración y decorticación. Existe controversia acerca de la capacidad de diagnosticar este estado en bebés muy pequeños y la duración de la transición, que algunos autores han estimado alrededor de los 8 días.

El recién nacido en coma presenta las siguientes características:

• Es incapaz de despertar en forma espontánea (pero puede tener los ojos abiertos)

• No responde a estímulos de gran intensidad, incluyendo los dolorosos

• No presenta movimiento espontáneo

• Puede presentar movimientos estereotipados y bruscos, originados a nivel de la médula (respuestas motoras de nivel inferior) como posturas anormales o sacudidas bruscas de los miembros inferiores

Cuando evaluamos a un bebé comatoso, debemos empezar asegurándonos que su estado no se debe al efecto de algún problema metabólico modificable (acidosis, hipotermia, hipercarbia), medicamentos (fenobarbital) o crisis eléctricas. Continuamos verificando los signos vitales: temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria y observando el patrón respiratorio.

Posteriormente procederemos a valorar la encefalopatía aplicando estímulos de intensidad creciente, hasta finalmente llegar a los nociceptivos (podemos aplicar alguna escala de ser necesario).

La evaluación del neonato en coma debe incluir un examen sistemático y cuidadoso de la función del tronco cerebral para establecer la extensión de las lesiones y evaluar el pronóstico de las mismas. En orden debemos evaluar:

1. Forma y tamaño pupilar, respuesta a la luz

2. Reflejos oculovestibular, corneal y de náusea

3. Patrón respiratorio y prueba de apnea

Será necesario repetir esta valoración clínica cada 4-6 horas y añadir el monitoreo electrográfico de ser posible. Los estudios de primera línea deben incluir todas las causas de encefalopatía de acuerdo a la historia clínica y antecedentes del paciente, y será necesario complementarlas con neuroimagen a la brevedad. En todos los casos se podrá realizar ecografía cerebral (incluyendo flujometría Doppler), aunque se preferirá la tomografía en caso de hemorragia aguda y sospecha de trauma obstétrico. En el resto de condiciones requeriremos de resonancia magnética cerebral y sus diferentes secuencias para precisar la extensión de las lesiones.

Las etiologías más frecuentes de coma neonatal se pueden observar en la tabla a continuación, tomada de la publicación del Dr. García-Alix.

La información que obtenemos después de la evaluación de la etiología y la

gravedad del coma además de las evaluaciones complementarias (EEG, neu-

roimagen, otros) nos ofrece la mejor estrategia para establecer el pronóstico en cada paciente. La comunicación compasiva y oportuna con la familia será imprescindible en todos los casos.

Puedes buscar el capítulo sobre coma neonatal en el libro del Dr. Alfredo García Alix - Evaluación neurológica del recién nacido. Ediciones Díaz de Santos S.A:, Madrid, 2010.