·#227 La escala de Sarnat: 50 años después
- Neuro Neo
- 14 jul
- 3 min de lectura
¡Hola todos!
Hoy revisitaremos una publicación que se convirtió en una de las más importantes relacionadas con la neurología neonatal, que este año cumple medio siglo y continúa generando interés.
En octubre de 1976, los doctores Harvey y Margaret Sarnat (Arch Neurol, 1976) publicaron un estudio descriptivo de 21 bebés con encefalopatía posterior a un episodio de sufrimiento fetal a quienes se asignaron puntajes de Apgar menores de 5 en los primeros 5 minutos de vida. Su sistema de clasificación de la evolución de signos clínicos y electrográficos fue creado con el objetivo de facilitar el pronóstico neurológico en estos pacientes. A pesar de haberse realizado con un número escaso de pacientes, la escala de Sarnat ha prevalecido durante décadas porque propuso por primera vez una evaluación sistemática de fácil y rápida realización para determinar la gravedad de un problema frecuente, como lo era la encefalopatía neonatal.
En el estudio original los autores delinearon grados de encefalopatía para bebés a término y cercanos al término después de presentar signos de sufrimiento fetal. Si bien esta escala no fue creada con la intención de definir criterios diagnósticos para encefalopatía hipóxico isquémica, el grupo de pacientes incluidos tenían el antecedente de hipoxia y/o isquemia perinatal. Las seis categorías clínicas consideradas fueron: nivel de conciencia, actividad espontánea, postura, tono, reflejos primitivos, y función autonómica, con anormalidades leves, moderadas y severas que se registran para el estadiaje (Figura 1).
Los bebés fueron descritos en base a criterios clínicos y electrográficos en una secuencia de 3 estadios. En el estadío 1 los bebés mostraban hiperexcitabilidad, un esto hiperalerta, respuestas autonómicas a predominio simpático y un EEG normal. Este estadío típicamente duraba entre 1 a 18 horas. En el estadío 2, los bebés se mostraban letárgicos, con hipotonía leve, postura en flexión, incremento de respuestas parasimpáticas y crisis. En algunos casos este estadío ocurría a continuación del estadío 1, y en otros estaba presente desde el nacimiento, con una duración de hasta 5 días. En el estadío 3 los bebés se mostraban estuporosos, hipotónicos o flácidos, con respuestas troncales y autonómicas ausentes, presentaban EEGs atenuados o anormalmente discontinuos. Cuando este estado está presente, el pronóstico fue peor, así como cuando el estadío 2 duró más de 5 días.
El escaso número de pacientes no permitió obtener resultados concluyentes relacionados con pronósticos que pudieran aplicarse a la población general. Tampoco se realizó una validación de estos hallazgos en una cohorte por separado. Adicionalmente, como su mismo autor señala en una publicación realizada 45 años después de la primera (Ped Neurol, 2020), el uso nunca debió orientarse hacia los aspectos médico legales del manejo perinatal, como ha ocurrido desde su publicación.
...Ninguna de las características clínicas o electrográficas descritas aquí son específicas de la encefalopatía postanóxica, son por el contrario manifestaciones de un estado de deterioro funcional del cerebro, especialmente de la corteza cerebral, y ocurren también en otras encefalopatías perinatales...
Sarnat y Sarnat, 1976.
La escala de Sarnat ha sido modificada para adaptarla para su uso en los ensayos clínicos para el uso de hipotermia terapéutica en casos de encefalopatía hipóxico isquémica (EHI). Las modificaciones más recientes están principalmente relacionadas a su operacionalización, no son un reemplazo de la propuesta original con seis dominios de evaluación. El score Sarnat total atribuye puntaje a cada categoría de la clasificación previa como sigue 1 punto para estadío 1, 2 para estadío 2 y 3 para el estadío 3. El puntaje, por tanto, puede ir de 0 hasta 18, siendo mayor de 6 para los casos de EHI moderada o severa que requerirán hipotermia (por definición, estos pacientes tiene 3 o más categorías con anormalidades moderadas o severas).
Las publicaciones más recientes enfatizan su empleo en las primeras horas de vida en el caso de EHI, en el entrenamiento de los examinadores, el uso de puntajes totales o numéricos, la evaluación repetida y el uso de EEG, RMN cerebral y datos de laboratorio para complementar la evaluación según severidad.
El doctor Sarnat y algunos colaboradores publicaron una actualización de la escala donde se altera el orden de los parámetros clínicos, dando prioridad a las respuestas autonómicas y se agrega una nueva categoría: la respuesta olfatoria (Ped Neurol, 2020).
Como anécdota el Dr Sarnat cuenta que el manuscrito original fue rechazado por numerosas revistas, por ser "...muy técnico y especializado para pediatras o neonatólogos..." con la recomendación de ser publicado en una revista dedicada a temas neurológicos. La única revista en Estados Unidos o Canadá que lo aceptó sin modificaciones fue Archives of Neurology.
Adjuntamos la publicación original de Sarnat y Sarnat de 1976:
El update de la escala 45 años después está aqui:
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