#161 Nuevas formas de sedación para los pacientes en hipotermia

Hola todos!

Seguimos repasando lo aprendido en las charlas del Congreso Nacional de Pediatría. Esta vez revisaremos un trabajo relacionado con la hipotermia, comentado por el Dr. Raúl Chávez-Valdez y publicado por su grupo de investigación de la Universidad Johns Hopkins. Sabemos que la hipotermia terapéutica es la única alternativa de tratamiento disponible para los bebés asfixiados que presentan encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa.

Hasta el momento, las únicas alternativas de medicamentos para sedar a los bebés se encuentran dentro del grupo de los opiáceos: morfina y fentanilo. Cuando los bebés alcanzan una temperatura corporal de 33 a 34 grados centígrados, es posible que algunos generen calor mediante la producción de escalofríos. Se ha documentado que los escalofríos y la agitación asociada pueden anular el efecto terapéutico de la hipotermia. Por esto, cuando estos síntomas son observados, estamos obligados a subir las dosis de opiáceos vigilando el riesgo de inducir depresión respiratoria asociada. Por otro lado, se desconoce el efecto que el uso de dosis bajas de morfina producen sobre el desarrollo cerebral de los neonatos en estado crítico. El uso de morfina prolonga el tiempo de hospitalización, la duración de la ventilación mecánica y demora el inicio y mantenimiento de la vía oral, sin poderse reconocer efectos neuroprotectores demostrables. Por tanto, parece necesario buscar otras alternativas de medicamentos para la sedación de bebés en estas condiciones.

La clonidina es un agonista selectivo de los receptores alfa-2 adrenérgicos, que ha sido empleado desde hace muchos años para el manejo de la hipertensión arterial en el adulto, pero su uso se ha extendido a diversas condiciones como el manejo del trastorno de déficit de atención, el dolor neuropático y el sindrome de abstinencia. El grupo del doctor Valdez publicó en 2009 un trabajo sobre el uso coadyuvante de clonidina para el manejo de sindrome de abstinencia a metadona y heroína en neonatos (Pediatrics, 2009) donde se pudo corroborar la seguridad y eficacia de esta droga en este tipo de pacientes. Se trató del primer ensayo clínico randomizado empleando clonidina en neonatos y demostró que la adición de clonidina redujo el tiempo de retiro de medicación sin presentar efectos cardiovasculares importantes como hipotensión, hipertensión, bradicardia o caída en la oximetría (se reportaron fallecimientos de pacientes expuestos después de finalizado el uso de esta droga).

La acción alfa agonista de la clonidina modifica los puntos de termorregulación que desencadenan los escalofríos y la sudoración, características que la convierten en una droga ideal para el manejo postoperatorio en comparación con los opiáceos. Su acción analgésica, sedante sin producción de depresión respiratoria y potencialmente neuroprotectora ha sido comprobada en modelos animales y humanos. Lo que aún se desconoce es su potencial efecto en los bebés asfixiados, donde el efecto termorregulador es necesario para asegurar el éxito de la intervención.

Gauda (Journal of Perinatology 2022) publicó un primer estudio piloto evaluando la seguridad de la clonidina para la sedación de bebés que se encontraban recibiendo hipotermia. Se trató de un estudio piloto pequeño, con apenas 12 pacientes con EHI moderada o severa, con peso mayores de 1800 gramos, y edades gestacionales mayores a 35 semanas. El protocolo de hipotermia fue el convencional. Se excluyeron pacientes con hipotensión, bradicardia o aquellos que recibían ventilación de alta frecuencia o requirieron óxido nítrico. Los bebés recibieron dos dosis diferentes de clonidina (1 microgramo por kilo cada 6 horas o cada 8 horas EV) y se tomaron dosajes para evaluar la farmacodinamia. El medicamento fue retirado en las primeras 4 horas de recalentamiento para evitar hipertensión de rebote y se suspendió su administración si la infusión se asociaba a hipotensión o a bradicardia. Se contempló el uso de dosis de rescate de morfina en caso de que se detectaran agitación o escalofríos. Los resultados se compararon con los de una cohorte histórica de 28 pacientes atendidos previamente con el protocolo standard de hipotermia.

Los investigadores observaron que las dosis de clonidina cada 8 horas no cambiaron las variables hemodinámicas de los bebés en hipotermia y su uso se asoció a una reducción de las dosis de rescate de morfina. También se logró una estabilización de la temperatura corporal central, manteniendo los rangos durante mayor tiempo, con variaciones de apenas 1.3 grados, y un mayor tiempo de recalentamiento. Se observó también una tendencia al incremento de la presión arterial.

Con estas observaciones el grupo de estudio consideró que la clonidina era un medicamento con un perfil de seguridad apropiado y tiene la intención de continar evaluando su rol potencial como coadyuvante en la sedación de los pacientes con EHI en hipotermia.

Puedes revisar el estudio piloto con clonidina de Gauda en este enlace:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/34531532/

El estudio con clonidina para sindrome de abstinencia se puede leer en versión completa aquí:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2746902/