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#214 Predicción de HIV del prematuro empleando Doppler (3)
- Neuro Neo
- 13 ene
- 5 Min. de lectura
Damos la bienvenida al año 2026 esperando que hayan disfrutado de una linda temporada de fiestas. Continuaremos las revisiones relacionadas con el uso de la técnica Doppler para la evaluación del flujo sanguíneo cerebral, en esta tercera entrega revisaremos un tema que siempre es relevante: la predicción del sangrado en la matriz germinal en el prematuro, a propósito de un paciente con prematuridad extrema y ductus arterioso hemodinámicamente significativo en quien pudimos documentar las alteraciones de flujo venoso previas a un sangrado severo.
En el post # 110 de NeuroNeo publicamos una primera vista de los trabajos de los grupos japoneses que estudian el flujo sanguíneo a nivel venoso (te recomendamos leer el post aquí) y ahora ampliamos la revisión comentando algunos estudios más recientes sobre el tema.
A continuación te presentamos un breve repaso de la anatomía de los principales vasos profundos del cerebro accesibles al Doppler y los patrones más frecuentes de flujo venoso cerebral con sus respectivos valores de índice de pulsatilidad (V máxima/V mínima en la vena cerebral interna o VCI) :
Es bien conocido que la gran mayoría de hemorragias intraventriculares en el prematuro ocurren en los primeros 3 días de vida. La siguiente gráfica de la revisión sistemática de Nagy (JAMA Pediatrics 2024) nos muestra la frecuencia de HIV en las primeras 72 horas de vida en prematuros menores de 32 semanas y de 1500 gramos de peso al nacer, señalando una discreta disminución de la frecuencia (10%) en las primeras seis horas pero sin impacto en la frecuencia total en los grupos observados (para los periodos de estudio antes y después de 2007).
¿Qué otros eventos coinciden en los primeros días de vida, momento en que la HIV ocurre con más frecuencia ?
Se han documentado cambios hemodinámicos muy importantes en las primeras 72 horas de vida de un bebé prematuro. El volumen ventricular derecho y el flujo de la vena cava superior se incrementan progresivamente hasta 72 horas después del nacimiento. El corazón izquierdo también se recarga debido al incremento del flujo pulmonar. Pero debido a que el ventrículo izquierdo del prematuro es poco distensible, el corazón no se adapta a estos cambios y el aumento de la carga izquierda lleva a un aumento de la carga derecha.
Estos cambios coinciden de forma inversa con las fluctuaciones del péptido cerebral natriurético neonatal (BNP) que muestran un pico en los primeros dos días de vida y posteriormente una disminución del mismo. Esta sustancia, secretada como prohormona (pro-BNP) en sus formas activa e inactiva (NT-proBNP), es producida por los miocitos de la pared del ventrículo y liberada a la sangre en respuesta a la sobrecarga de presión y volumen y al incremento del stress en la pared ventricular.
Tanaka y colegas proponen que el aumento de la presión de la aurícula derecha disminuye la distensibilidad venosa, y los cambios en la presión pueden ser transmitidos a las paredes de las venas distales, (fenómeno que se ha demostrado también en la vena porta), dando lugar a la pulsación. Por tanto, el excesivo flujo pulmonar debido a un ductus arterioso significativo podría condicionar la aparición de las pulsaciones. Los mismos autores publicaron en 2024 dos casos de reversión del flujo pulsátil en la VCI después del manejo de PCA hemodinámicamente significativo con uso de indometacina (Cureus, 2024). Uno de los ejemplos lo puedes ver en la figura a continuación:
El mismo grupo diseñó un estudio prospectivo observacional para medir el flujo en la VCI en prematuros extremos (Am J Perinatol, 2024) con el objetivo de medir el IPVCI y correlacionarlo con la ocurrencia de HIV severa. Se incluyeron 61 prematuros extremos nacidos entre 2015 y 2020. Se obtuvieron mediciones a las 12 horas de vida, y luego se repitieron cada 12 horas hasta las 96 horas de vida.
En el estudio, los valores de IPVCI en el grupo de hemorragia severa fueron más bajos que los del grupo sin HIV severa en la primera semana de vida, hallazgo que sugiere que los pacientes con HIV severa presentan una disminución sostenida de valores más bajos del IPVCI.
En la siguiente gráfica se comparan los valores del índice de pulsatilidad seriado en tres grupos: sin HIV, HIV leve y HIV severa. Podemos observar que los pacientes que sangran tienen valores más bajos y por más tiempo, y esta disminución es mayor en los que tienen sangrado más severo. En el grupo con HIV severa, el índice empieza a bajar a partir de las 13 a las 24 horas, en los otros grupos los hace un poco más tarde, a las 25 a 36 horas.
Los autores señalan que los incrementos en los índices después de las 72 horas pueden reflejar cambios adaptativos de la circulación postnatal, que coinciden con la caída de niveles de BNP y de la presión en la arteria pulmonar.
Entre laslimitaciones señaladas por los autores de este estudio está el hecho de que solo se incluyeron pacientes en tuvieron confirmación de la HIV mediante resonancia magnética. También señalan que otros fenómenos que incrementan la presión intratorácica pueden incrementar la pulsatilidad (como el caso del neumotórax) y que las variables fisiológicas cardiacas y respiratorias no fueron adecuadamente valoradas. Se tomaron en cuenta los valores de una de las dos VCI, lo cual también puede implicar un sesgo de medición.
Aún con estas limitaciones, este estudio nos ofrece una posibilidad de medición de un parámetro accesible para poder identificar pacientes en riesgo de HIV severa, y nos obliga a complementar nuestras evaluaciones de flujo sanguíneo cerebral con valoraciones cardiacas simultáneas, necesarias para la toma de decisiones en pacientes extremadamente prematuros.
El estudio de frecuencia de HIV en primeras horas de vida está en versión completa aquí:
El estudio observacional de Tanaka (2024) está en versión completa aquí:
El reporte de casos de Tanaka se encuentra aquí:
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