¡Hola todos!
Empezamos nuestro segundo año con mucho entusiasmo, con una nueva sección dedicada a revisar presentaciones clÃnicas de patologÃas neurológicas neonatales. En esta oportunidad comentaremos un caso reciente de una entidad que es más frecuente de lo que podrÃa parecer y que pudimos atender hace poco con su presentación más tÃpica.
El caso
Nos consultaron por un recién nacido varón nacido a término con 18 horas de vida, que fue atendido en un hospital cercano por presentar convulsiones clónicas en la mitad izquierda del cuerpo en tres oportunidades.
Reconocemos estos movimientos del hemicuerpo izquierdo como de crisis probables tipo focal clónico (puedes revisar la clasificación en el post #101 de NeuroNeo). Es importante tipificarlas porque esta información nos puede ayudar a identificar la causa más probable.
Antecedentes y evaluación
Este bebé nació de una madre de 38 años, primeriza, sin antecedentes importantes, y se encontraba con ella cuando las convulsiones ocurrieron. La madre se encontraba sana, no reportó consumo de drogas o medicamentos durante la gestación. Negó historia personal o familiar de epilepsia o convulsiones.
El bebé nació con un peso de 3500 gramos, y puntaje Apgar de 7 y 9. El personal que atendió al bebé nos mencionó que no encontraron factores de riesgo para infección, pero igualmente solicitaron algunas pruebas (hemograma y PCR) que resultaron. normales. Solicitaron también un estudio de glucosa y electrolitos apenas se reconocieron las crisis, con resultados normales. Se investigó también el lÃquido cefalorraquÃdeo, el cual tuvo un aspecto y análisis dentro de lo normal. Los estudios de gases arteriales, función renal y hepática no mostraron alteraciones.
El bebé se encontró en buen estado general, era normocéfalo, sin alteraciones en la piel y sin dismorfias. El examen neurológico del bebé fue completamente normal, excepto por leve hiperreflexia en el hemicuerpo izquierdo.
La institución donde fue atendido no cuenta con ecografÃa cerebral para los recién nacidos, por lo que este estudio no pudo ser realizado al ingreso.
Nuestro paciente evolucionó en forma favorable, sin presentar nuevos episodios durante su permanencia. Para el control de las crisis se empleó fenobarbital el cual fue retirado antes del alta.
Con todos estos datos, podemos descartar algunas sospechas y empezar a considerar otras ¿Qué puede estar ocurriendo?
Posibilidades diagnósticas
Para poder afrontar el caso, revisamos este cuadro adaptado de Chalia (2022) buscando las causas más frecuentes de crisis en el primer dÃa de vida. Los datos proporcionados nos permiten descartar alteraciones electrolÃticas y encefalopatÃa hipóxico isquémica como el origen de las crisis. La presencia de infecciones intrauterinas o efectos de drogas/abstinencia se acompañarÃa de otros signos clÃnicos más allá de crisis focales, los cuales parecen estar ausentes en este caso.
Siempre que pensamos en crisis en el primer dÃa recordamos la posibilidad de epilepsias dependientes de piridoxina, que pueden presentarse con espasmos o crisis mioclónicas, y ocasionalmente con crisis focales como en este caso. Generalmente estas crisis son resistentes a tratamiento convencional, lo que aleja la posibilidad porque en nuestro paciente las crisis se autolimitaron rápidamente.
Considerando otros diagnósticos en el cuadro, podemos agregar que las malformaciones suelen causar crisis de inicio más tardÃo, y las hemorragias tienden a presentar una presentación más aparatosa. De cualquier manera, en este momento será critico realizar una neuroimagen para comprobar o descartar estas opciones. El personal del hospital realizó una tomografÃa cerebral (no tenÃan acceso a resonancia magnética) que puedes ver aquÃ:
La tomografÃa confirma nuestras sospechas diagnósticas: se trata de un infarto cerebral arterial isqúemico, cuyo territorio hemos delineado con un trazo rojo y corresponde a la división posterior de la arteria cerebral media derecha.
Nos corresponde ahora evaluar los factores de riesgo. y completar los estudios correspondientes a esta entidad. Precisaremos de una RMN cerebral para definir el compromiso de otras áreas implicadas en el pronóstico como son los ganglios basales y la cápsula interna.
El infarto arterial neonatal (NAIS por sus siglas en inglés) es la presentación más común de accidentes cerebrovasculares en esta población. La presentación tÃpica recuerda mucho la de nuestro paciente: un bebé sin encefalopatÃa, con crisis focales clónicas que aparecen entre las 12 y 72 horas de vida y tienen evolución generalmente favorable. La neuroimagen es indispensable para el diagnóstico, y hasta el momento no se cuenta con un tratamiento especÃfico. La RMN nos ofrece información necesaria para poder ofrecer un pronóstico más preciso, pues el infarto cerebral trae consigo un riesgo mayor de hemiparesia, epilepsia y trastornos del desarrollo.
Te dejamos la excelente revisión de ACV neonatales publicada por Dunbar y Kirton en 2019 aquÃ: