#179 Ventanas temporal y mastoidea en ecografía cerebral: ¿cuándo emplearlas?

¡Hola todos!

Recientemente tuvimos oportunidad de evaluar un paciente con hidrocefalia congénita y otros dos bebés con hidrocefalia post hemorrágica. Para completar la evaluación neurológica fue necesario realizar una ecografía cerebral empleando vistas que no usamos rutinariamente: las ventanas temporal y mastoidea. Hoy dedicamos el post a repasar las indicaciones principales de estos procedimientos en el recién nacido.

Los doctores Paul Govaert y Linda de Vries, autores del excelente texto de ecografía cerebral neonatal An Atlas of brain sonography (MacKeith Press, 2010), recomiendan visualizar las estructuras de la fosa posterior, especialmente el tronco cerebral, en estas ventanas que típicamente se ubican a lo largo de la línea cantomeatal (LCM) u orbitomeatal, que corresponde al plano axial tradicional de la tomografía cerebral, ya en desuso. La línea orbitomeatal se define como la que va desde el canto externo del ojo hasta el punto medio del meato auditivo externo (ver figura) y allí los autores identifican tres planos: preauricular, paralelo a la LCM, preauricular a 45 grados de la LCM y retroauricular (90 grados de la LCM).

Antes de realizar las evaluaciones a través de las fonanelas laterales, te sugerimos hacer un repaso de las estructuras del sistema ventricular y la fosa posterior y su aspecto en ecografía. Aquí tienes una lista de las estructuras anatómicas que podremos identificar:

VENTANA TEMPORAL

Se pueden obtener buenas vistas transversales del tronco cerebral a través de la ventana temporal. El transductor debe colocarse sobre la oreja —aproximadamente 1 cm por encima y anterior al conducto auditivo externo—con el marcador en posición horizontal. Debemos ajustar la posición del transductor hasta que el tronco cerebral sea visible. Además de observar la anatomía, el escaneo cuidadoso a través de la ventana temporal permite realizar mediciones del flujo Doppler en el círculo de Willis y detectar hemorragias del tronco cerebral y cerebelosas.

En el caso de nuestro paciente la fontanela temporal fue clave para determinar la permeabilidad del Acueducto de Silvio. En la siguiente imagen puedes ver un ejemplo de cómo se observa un acueducto permable y otro obstruido a través de la fontanela temporal. Consideramos que esta vista es imprescindible para la evaluación del prematuro con sospecha de hidrocefalia post hemorrágica.

VENTANA MASTOIDEA

Las fontanelas mastoideas se localizan en la unión de los huesos temporal, occipital y parietal posterior. Estas ventanas permiten visualizar la fosa posterior y el mesencéfalo en dos planos, lo que permite detectar anomalías congénitas y hemorragias—particularmente hemorragias cerebelosas y dilatación del tercer y cuarto ventrículo. Para obtener las imágenes será necesario doblar suavemente el pabellón auricular hacia adelante y colocar el transductor detrás de la oreja, justo por encima del trago. Debemos ajustar la posición del transductor hasta obtener una vista clara de la fosa posterior. Se obtiene una vista axial con el marcador en posición horizontal, con una leve orientación de aproximadamente 10 grados en relación al plano horizontal (ver figura 1a), mientras que la vista en plano coronal se obtiene cuando el marcador está posicionado verticalmente, desplazándolo ligeramente por detrás de la oreja (figura 1b)

Enriquez (Ped Radiol, 2006) recomienda que este estudio se realice después de la evaluación a través de la fontanela anterior, y abordando rutinariamente por el mismo lado (izquierdo) haciendo una especie de barrido en sentido superior a inferior. En la misma publicación se muestran las vistas típicas axiales y coronales en diferentes niveles. En el ejemplo a continuación puedes ver la secuencia de vistas axiales yendo de superior a inferior, donde se ven de forma muy clara las estructuras de la fosa posterior, especialmente el tronco cerebral y el cerebelo.

Van Wezel-Meijler, autora del libro Neonatal cranial ultrasonography (Springer, 2007), recomienda el uso rutinario de estas ventanas en las siguientes situaciones:

• Control al 3er día del prematuro de 30 semanas o menos, buscando hemorragia cerebelosa

• Cualquier prematuro en condición crítica

• Seguimiento de la hemorragia periventricular

• Sospecha de patología de fosa posterior

• Sospecha de malformación de fosa posterior

• Estudio de ventriculomegalia o hidrocefalia de cualquier causa

Vemos la gran utilidad de las vistas ecográficas a través de las ventanas laterales, que son una forma segura y muy accesible de complementar la evaluación del neonato con patología neurológica.

Puedes leer el artículo de Enriquez aquí:

Los libros recomendados en este post son los siguientes :

• An Atlas of neonatal brain sonography. Autores: paul Govaert y Linda S. De Vries, Mac Keith Press 2010.

• Neonatal cranial ultrasonography. Autora: Gerda Van Wezel-Meijler. Springer 2007.