#231 Encefalopatía neonatal y encefalopatía hipóxico-isquémica: ¿cómo empleamos estos términos? (II parte)
Hola a todos!
Hoy les presentamos la segunda parte de la revisión sobre definiciones empleadas en los ensayos clínicos con hipotermia terapéutica. En los ensayos clínicos incluidos, los participantes frecuentemente debían demostrar evidencia de asfixia perinatal (AP) y posteriormente ser sometidos a una evaluación neurológica para determinar la evidencia de disfunción neurológica aguda. En el post previo de NeuroNeo # 230 discutimos algunas generalidades y ampliamos la definición de asfixia perinatal (lo puedes leer aquí). En esta segunda entrega ampliaremos sobre el empleo de los términos encefalopatía neonatal y encefalopatía hipóxico isquémica .
Como vimos en el post anterior el término encefalopatía hipóxico isquémica (EHI) es el más empleado para describir la condición neurológica a tratarse con la hipotermia. El término fue empleado en 56/67 estudios (84%) incluidos en la revisión sistemática de Hurley (Ped Res 2026), mientras que sólo un 24% empleó el término encefalopatía neonatal (EN). Un aspecto interesante de esta terminología es que algunos estudios la usan en forma intercambiable, es así como el estudio mostró que 7 trabajos consideraron equivalentes el uso de EHI y EN (10% del total). Aún así el término EHI sigue siendo el más empleado para describir esta condición a lo largo del tiempo, con una disminución notable entre 2005 y 2008 (cuando se empezó a usar EN) y un uso mayor y más difundido en el mundo a partir de 2020.
Evaluación neurológica
Solo una fracción de los bebés expuestos a AP presentarán disfunción neurológica, y algunos que no tienen signos evidentes de AP tendrán una disfunción neurológica significativa, lo que convierte a la encefalopatía y sus diferentes grados de severidad en el aspecto más importante de la evaluación. El trabajo revisado de Hurley encontró diferencias importantes en la aplicación de diversas evaluaciones neurológicas entre los ensayos clínicos revisados. El instrumento de valoración de gravedad más frecuentemente empleada fue la clasificación de Sarnat, seguido de sus versiones modificadas, el puntaje de Thompson, entre otros. Muy pocos estudios se refirieron explícitamente a un sistema de puntaje como el criterio de inclusión directo para el ensayo, mientras que la mayoría emplearon los componentes de estas clasificaciones para postular sus propios criterios de elegibilidad.
La principal limitación de estas definiciones es que fueron diseñadas para identificar casos de encefalopatía que se deben únicamente a episodios hipóxico-isquémicos y se enfocan en los bebés más severamente afectados. Existe un debate considerable acerca si esa definición excluye algunos casos de EHI, debido a factores como acidosis más leve o puntajes de Apgar más altos, patrones no clásicos de lesión en resonancia magnética, una evolución más subaguda de la EHI, o resultados que no incluyan el déficit motor severo (o parálisis cerebral). Como menciona Arnaez en un comentario sobre este estudio (Ped Res 2026), lo importante no es abandonar los términos sino usarlos de manera estricta, ya que establecer la etiología precisa de la encefalopatía es un aspecto básico para poder establecer validez y comparar los resultados de los ensayos clínicos.
En esa misma publicación, el Dr. Arnaez muestra un cuadro comparativo con las diferentes escalas empleadas que reproducimos a continuación:
También es importante resaltar que el síntoma más importante en los estudios sigue siendo la encefalopatía, pero aún es difícil diferenciar la capacidad de responder a los estímulos de la capacidad de mantenerse despierto en el recién nacido afectado, ambas capacidades representan diferentes grados de disfunción neurológica y requieren una progresión en la intensidad de los estímulos, con la evidente necesidad de disponer de tiempo para obtener respuestas completas (Arnaez, 2026). En la escala desarrollada por el grupo del Dr García-Alix (2021), se propuso emplear puntajes crecientes para alteraciones más severas. La intención de esta graduación es evitar la superposición de los puntajes y por tanto, diferenciar mejor los diferentes grados de severidad.
El estudio de Hurley demostró que existe una gran variabilidad en el uso de los términos que definen los criterios de inclusión para los estudios de hipotermia. Contar con una definición más amplia pero al mismo tiempo más significativa de esta condición puede ayudarnos a un alcance inclusivo que permita la valoración de la efectividad de esta intervención según subcategorías dentro de la condición, como por ejemplo EN/EHI leve, EN/EHI en contexto inflamatorio, EHI con eventos centinela y EHI que se desarrolla en entornos con recursos limitados.
El artículo de Hurley puede ser revisado en versión completa aquí:
El comentario de Juan Arnaez puede ser descargado aquí:
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