#187 Absceso cerebral, una temida complicación de las meningitis bacterianas

¡Hola todos!

Nos enfrentamos actualmente a un incremento de casos de meningitis complicadas en pacientes prematuros. Por esta razón, actualizamos un post donde revisamos el tema previamente.

Las bacterias gram negativas suelen ser muy agresivas con el tejido cerebral y la que afecta a nuestros pacientes, Serratia marcescens, es particularmente patogénica. Esta bacteria es la responsable de infecciones a nivel del sistema nervioso y del tracto respiratorio, bacteremia, endocarditis, peritonitis, artritis, osteomielitis, además de infecciones urinarias y dérmicas. Son el tercer agente más frecuente en los brotes intrahospitalarios en las unidades neonatales y se han descrito en leche contaminada, bolsas de nutrición parenteral, dispositivos médicos, soluciones intravenosas y tópicas, jabón líquido y aire acondicionado (Gastmeier, AJIC 2007).

Los abscesos cerebrales son complicaciones infrecuentes de las meningitis bacterianas, y se describen en apenas 1.3 a 4% de los bebés afectados. Los agentes descritos son especies de Proteus, Pseudomona, Klebsiella y otros coliformes. En algunas series se han registrado casos atribuidos a gérmenes gram positivos como Streptococcus del grupo B y S. aureus, mientras que Serratia se reporta en brotes de meningitis adquirida intrahospitalaria. No olvidemos que Candida puede producir abscesos múltiples y pequeños especialmente en bebés prematuros de muy bajo peso al nacer.

El estudio multicéntrico realizado por Guillén (Rev Med Exp Salud Pub, 2020) en seis hospitales de Lima (uno de ellos nuestra institución), observó por un año el comportamiento de las meningitis bacterianas neonatales en el contexto local. encontrando una incidencia aproximada de 1.4 casos por mil nacidos vivos. En esta serie únicamente dos casos de meningitis fueron atribuidos a especies de Serratia, ninguno de ellos desarrolló abscesos.

Los abscesos tienen un comportamiento atípico en el prematuro, pudiendo ser diagnosticados en pacientes con estudio normal de LCR y cultivo negativo del mismo. Algunos gérmenes como Staphylococcus aureus se han recuperado a partir de punciones directamente tomadas del absceso y no del LCR.

La condiciones que se requieren para la formación de un absceso cerebral son la bacteremia y la necrosis. En general el proceso se inicia con vasculitis localizada e infarto focal, a los que sigue un foco necrótico que se infecta, como se ha demostrado claramente en meningitis por Citrobacter, que se complica con abscesos en 70-80% de los casos. En los casos donde no hay meningitis de por medio, se desconoce el mecanismo inicial pero se sospecha que los gérmenes llegan después de ocurrido un infarto local o ayudados por la presencia de émbolos.

Según Volpe (Neurology of the newborn 2024) los abscesos cerebrales en neonatos se distinguen de los que ocurren a otras edades porque tienden a ser múltiples, de mayor tamaño y con una cápsula pobremente conformada. La mayoría de veces se forman en los lóbulos frontales y no es infrecuente que se asocien a hemorragia local. La presentación clínica incluye dos sindromes:

• Presentación subaguda en el contexto de un paciente con meningitis, con crisis epilépticas y signos de hipertensión endocraneana.

• Presentación hiperaguda con meningitis fulminante (descrita en el post #82 que puedes revisar aquí)

Algunos autores como Madide (SAJM, 2016) han descrito una presentación radiológica sugerente de Serratia, presente antes de identificar el germen en los cultivos. Se pueden identificar ecogenicidades definidas de bordes redondeados, las cuales muy rápidamente (a veces apenas 12 horas después) se convierten en lesiones de apariencia quística. En los otros casos reportados en el estudio, estas áreas siguen su evolución con engrosamiento de los bordes ecogénicos y licuefacción, que pueden definirse claramente como abscesos. Nuestra experiencia con casos similares nos ha mostrado lesiones múltiples en diferentes estadíos que pueden variar día a día.

Los casos reportados de abscesos en formación en un paciente con LCR normal justifican el uso repetido de las neuroimágenes incluso en pacientes sin clínica neurológica evidente que presentan infecciones por bacterias gramnegativas asociadas a la formación de abscesos. El ultrasonido se ha convertido en una herramienta necesaria para la detección oportuna de estas complicaciones en prematuros.

Si bien la indicación de antibioterapia es uniforme (por un tiempo de 6-8 semanas), no existe consenso para el manejo quirúrgico. Se han reportado casos de abscesos cerebrales múltiples donde se observa una regresión total de las lesiones sólo con manejo médico (Hamuratovic, Case reports in perinatal medicine 2017). El drenaje está recomendado en los casos de abscesos de mayor volumen (>2.5 cm), ya sea mediante aspiraciones o con cirugía abierta, y también en casos de deterioro clínico.

El absceso cerebral continúa asociado a un pronóstico sombrío, que dependerá del diagnóstico y tratamiento oportunos. Volpe reporta que 15% de los pacientes fallecen y entre los sobrevivientes se reporta un 75% con discapacidad intelectual y 60% presentarán epilepsia.

Puedes revisar el estudio multicéntrico de meningitis en nuestro país aquí:

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342020000200210

El estudio de Madide (SAMJ 2016) puede ser revisado aquí:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27032843/

El reporte de caso de Hamuratovic se encuentra aquí:

https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/crpm-2017-0020/html#j_crpm-2017-0020_ref_008