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#194 CASO CLÍNICO DEL MES - MAYO 2025: un bebé prematuro con una lesión silente
- Neuro Neo
- 20 may
- 3 Min. de lectura
¡Hola todos!
Retomamos los casos clínicos este mes con este paciente que atendimos hace poco. Como siempre, puedes resolver las preguntas a medida que resuelves el caso y revisar la discusión final.
EL BEBÉ
Se trata de un bebé prematuro de 29 semanas, con dos semanas de vida, en quien estaba planeado un control neurológico. El bebé nació con un peso de 1250 gramos, y contaba con dos estudios ecográficos previos sin alteraciones, no se encontró hemorragia intraventricular ni lesiones de la sustancia blanca. Su hermano gemelo, de peso similar, falleció con una HIV severa en la primera semana de vida.
El día del control el bebé se encontró asintomático y el examen neurológico no mostró mayor alteración. Sin embargo, la ecografía cerebral nos mostró una imagen hiperecogénica y homogénea, que puedes ver a continuación.
Con estas imágenes ¿Puedes resolver la primera y la segunda pregunta?
¿Cuál es la naturaleza de esta lesión silente?
1. Hemorragia intraventricular
2. Hemorragia parenquimal
3. Leucomalacia periventricular
4. Infarto cerebral
¿Qué estructura está más probablemente afectada por la lesión?
1. Tálamo izquierdo
2. Cabeza del núcleo caudado izquierdo
3. Ventrículo izquierdo
4. Matriz germinal izquierda
Actualmente el bebé evoluciona favorablemente y está en espera de un estudio de resonancia magnética. Como en la mayoría de casos, esta lesión no ha sido acompañada de síntomas y signos, pero podría estarlo.
¿Puedes responder la tercera pregunta?
¿Cuál es el síntoma más frecuente en un accidente cerebrovascular en un bebé prematuro?
1. Apnea
2. Convulsiones
3. Hemiparesia
4. Encefalopatía aguda
DIAGNÓSTICO
Infarto de arteria perforante estriada medial izquierda
DISCUSIÓN
Revisamos el metaanálisis de Roy sobre accidentes cerebrovasculares en prematuros (J Neonatal Perinatal Med, 2022). Los autores señalan que la prevalencia de los infartos cerebrales en los prematuros se ubica entre 1 por cada 6 mil a 8 mil nacidos vivos, aunque la dificultad en el diagnóstico puede subestimar la prevalencia real. Entre las lesiones podemos encontrar los infartos venosos hemorrágicos, las trombosis de senos venosos y los infartos arteriales profundos, que afectan las áreas correspondientes a los territorios de las arterias tálamoestriadas y perforantes, que irrigan los núcleos basales y los tálamos (figura 1). En el caso de nuestro paciente, vemos que la afectación corresponde a la arteria perforante estriada medial, rama de la arteria cerebral media, que irriga la parte más anterior de la cabeza del núcleo caudado.
Esta gráfica es útil para ubicar estas estructuras en una vista sagital lateral de ecografía. Podemos ver que el territorio afectado compromete a la cabeza del núcleo caudado ipsilateral.
El diagnóstico es un infarto de origen arterial que compromete a la arteria perforante medial . Estos últimos suelen ocurrir por trombosis de las arterias mencionadas, vasoespasmo, embolismo o encefalopatía hipóxico-isquémica. Steggerda y De Vries (Sem Perinatol, 2021) mencionan que es frecuente que ocurran después de la primera semana de vida en los bebés menores de 32 semanas. Al igual que los infartos de arteria cerebral media (ACM) que se observan en prematuros tardíos y bebés a término, las lesiones suelen ser unilaterales y afectar con más frecuencia el lado izquierdo. Las autoras presentan la hipótesis de que, debido a la irrigación del cerebro del prematuro, que presenta continuidad entre las ramas leptomeníngeas que comunican la ACM y los territorios irrigados por las arterias cerebral anterior y posterior, la corteza se preserva y las lesiones se ubican en las zonas más profundas. Después de las 30-32 semanas, estos sistemas tienden a regresionar y el patrón de infarto va afectando de forma cada vez más frecuente la corteza cerebral conforme nos acercamos al término.
Muchas veces los bebés prematuros que sufren infartos cerebrales presentan múltiples factores de riesgo en forma simultánea: anormalidades en los latidos cardiacos fetales, hipoglicemia, sindrome de transfusión fetofetal, deshidratación, infección, ductus abierto, anomalías protrombóticas, etc. El apnea suele ser el síntoma más común, aunque es aún más frecuente el descubrimiento incidental en pacientes asintomáticos, como fue el caso de nuestro paciente.
Respecto al pronóstico, el desarrollo motor suele ser favorable, excepto en los casos en los que los infartos comprometen el recorrido del tracto corticoespinal a nivel del brazo posterior de la cápsula interna. Un porcentaje de pacientes tendrán dificultades para su desempeño escolar. El pronóstico también es más favorable si la lesión es única y no se acompaña de injuria cerebral concomitante. La epilepsia como resultado de estas lesiones es una complicación rara. En una cohorte de pacientes prematuros seguidos por un promedio de 8 años, ninguno recibió terapia trombolítica o antitrombótica y ninguno tuvo un nuevo evento de infarto durante su infancia (Ecury-Goossen, 2015).
El artículo de revisión de Ecury-Goossen sobre infarto de arterias perforantes en prematuros y términos
está aquí:
Puedes leer el artículo de revisión de Steggerda y De Vries aquí:
La revisión sistemática de Roy está en versión completa aquí:
El artículo sobre pronóstico de Ecury-Goossen está aquí:
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