#195 Tomografía cerebral en recién nacidos ¿Cuándo indicarla?

¡Hola todos!

Esta semana nos toca revisar el uso de la tomografía cerebral en el paciente recién nacido. Sabemos que este es un método de neuroimagen que se caracteriza por la rapidez en que las imágenes pueden ser adquiridas (en breves minutos), que por su rapidez muchas veces no requiere sedación, que es relativamente accesible por la ubicuidad de los centros que la realizan y su menor costo. Pero ¿qué hay de los efectos de la exposición a radiación? ¿Tiene utilidad para el diagnóstico de las patologías neurológicas neonatales? Intentaremos responder algunas de estas preguntas en este post.

Una primera consideración es que la anatomía del cráneo neonatal es muy diferente a la del adulto o el niño, por tanto, no debemos extrapolar conclusiones que no corresponden a la edad. Aún no se cuenta con un consenso de manejo de trauma craneal neonatal, por lo que algunas recomendaciones que se mencionan actualmente en la literatura corresponden al grupo etáreo de bebés menores de dos años, que en sí mismo, es muy heterogéneo. Sin embargo, la tomografía sigue siendo el estudio de elección en caso de sospecha de traumatismo craneal, ya sea perinatal, accidental o no accidental.

Una segunda consideración es que la tomografía cerebral es también el estudio de elección para patologías de los huesos del cráneo, como fracturas, displasias craneales, craneosinostostosis, entre otras, sobre todo cuando solicitamos las ventanas óseas y las reconstrucciones en 3D, que nos muestran los hallazgos con suma claridad.

En tercer lugar, la rapidez de la obtención de imágenes y la escasa necesidad de sedación pueden hacer que la TC o TEM sean ideales en contextos de emergencias neonatales, como es el caso de las hemorragias agudas en bebés de término con necesidad urgente de intervención quirúrgica. Aquí las ecografías cerebrales pueden proporcionar información útil pero poco específica y las tomografías permitirán decisiones más acertadas y oportunas.

Podríamos resumir las indicaciones más frecuentes para TC o TEM cerebral en un neonato:

• Trauma craneal con alteración del estado de conciencia (agitación, somnolencia, respuestas lentas, signos que pueden ser difíciles de valorar en un neonato)

• Trauma craneal con signos de hipertensión endocraneana (principalmente en casos de deterioro agudo y sospecha de hemorragia intracraneal)

• Depresión del cráneo con hundimiento (generalmente asociadas a partos instrumentados)

• Incremento progresivo del volumen craneal (en caso de no disponer de ecografía cerebral o RMN cerebral, que son estudios de mayor valor diagnóstico)

• Trauma craneal no accidental

• Sospecha de craneosinostosis o patología craneal ósea

• Observación de calcificaciones (aunque existen secuencias de resonancia actualmente para evaluar estos hallazgos)

  
  

No está indicada la tomografía en los siguientes casos:

• Trauma craneal leve, paciente asintomático

• Control después de fracturas craneales

De requerirse una TEM será mejor precisar que se pueden emplear secuencias rápidas para minimizar la exposición a radiación. La utilización de neuroimágenes en forma juiciosa en los pacientes con menor riesgo minimizará costos y también reducirá la dosis de radiación a la cual son sometidos estos bebés. Debemos evitar en lo posible repetir el estudio porque el riesgo de la exposición se incrementa por cada prueba realizada.

Beachy (J Matern Fetal Neonatal Med, 2020) reportó que se solicitan tomografías en 83% de los casos de neonatos que sufrieron caídas en el hospital, que compartieron algunas características comunes, como cansancio extremo de la madre, lactancia exclusiva y horarios de madrugada. Esta misma autora encontró que un 53% de las tomografías solicitadas a bebés que presentan caídas en el hospital muestran fracturas de cráneo, principalmente del hueso parietal y 1/3 de ellas mostraban pequeñas (<2 mm) hemorragias subdurales o epidurales, que en ninguno de los casos se asociaron a fracturas. Ninguno estos dos diagnósticos motivó ninguna acción más allá de la observación en los 21 pacientes de la serie. El post #136 de NeuroNeo (lo puedes leer aquí) estuvo dedicado a este tema.

El estudio de Hauptmann (Lancet Oncology, 2023) concluyó que la exposición a radiación por una sola tomografía cerebral en niños (aproximadamente 38 mGy o 150 radiografías de tórax, un Gy equivale a 100 rada) se asoció con el desarrollo de cáncer cerebral en uno de cada 10000 pacientes, entre 5 a 15 años después del estudio. En el 75% de casos (en pacientes con exposiciones cercana a 70 mGy) se trató de gliomas del sistema nervioso central. Si bien se trata de un riesgo mínimo, este hallazgo ha sido demostrado en diversos estudios similares, por lo que debemos intentar restringir el uso de las tomografías craneales (y cualesquiera en otras regiones) sólo a pacientes con indicaciones precisas y/o en situaciones de extrema urgencia.

El estudio de Hauptmann está aquí:

https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(22)00655-6/abstract

Puedes revisar el post de NeuroNeo sobre caídas de recién nacidos en el hospital

https://www.neuroneo.net/post/137-el-recién-nacido-que-sufre-una-caída-en-el-hospital