#226 Unidades de cuidado neurocrítico neonatal: ¿Cómo se implementan?
- Neuro Neo
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¡Hola todos!
En medicina de adultos el cuidado neurocrítico es un modelo bien establecido desde hace varios años, que ha llevado a la disminución de la mortalidad y la morbilidad de la población adulta con condiciones neurológicas. Después de algunas décadas de grandes esfuerzos para mejorar la sobrevida de los recién nacidos críticamente enfermos y el cuidado neonatal intensivo, la mirada se orienta ahora a mejorar los resultados a largo plazo mediante la atención con un enfoque directo en el cerebro. Como resultado, las unidades de cuidado neonatal neurocrítico (UCNC) surgen como modelos de atención destinados a disminuir la ocurrencia o la gravedad de la injuria cerebral y mejorar el pronóstico de los bebés críticos.
La primera UCNC abierta en Estados Unidos fue la unidad de la Universidad de California San Francisco (UCSF) que abrió en julio de 2008. Posteriormente muchos otros centros se han desarrollado alrededor del mundo y han podido mostrar sus avances en sendas publicaciones. Los diagnósticos más comunes en UCSF son encefalopatía hipóxica isquémica (38%), crisis epilépticas (35%), hemorragia intraventricular severa (14%) y y malformaciones cerebrales (13%). La segunda UCNC en relevancia, la de Stanford, maneja un perfil diferente de pacientes, donde un 30% son cardiópatas 18% prematuros extremos, 10% ingresan por crisis y 9% con EHI. Bonifacio y Van Meurs (Sem Ped Neurol, 2019) publicaron recomendaciones sobre monitoreo y consulta neurológica en base a diagnósticos de pacientes con patologías de riesgo (Tabla 1).
Falsaperla et al (Crit Care Res Pract , 2021) reportaron la creación de 3 unidades de cuidado neuro crítico neonatal (UCNC) en la región de Sicilia en el sur de Italia. Para poner en funcionamiento estas unidades fue necesario definir criterios de admisión y diseñar protocolos relacionados con el monitoreo básico, el monitoreo cerebral, la protección del ambiente, el contacto con los padres, la terapia farmacológica y la organización del personal de salud
En la secuencia de implementación de las UCNC italianas, el primer paso fue estimular el apego de padres e hijos. Se buscó que los padres puedan acceder las 24 horas del día y como primera medida se dispuso de alojamiento nocturno para la madre. Otro aspecto interesante fue organizar un sistema de video monitoreo para los padres que no pudieron visitar a sus bebés.
El segundo paso fue incrementar la protección del ambiente, reduciendo estimulación luminosa y auditiva. Se dispuso de alarmas luminosas calibradas para un determinado nivel de decibeles. Se redujeron los procedimientos dolorosos al más absoluto mínimo necesario. Se emplearon las tecnologías en neuromonitoreo para determinar los ciclos de sueño y evitar su interrupción durante el cuidado y la alimentación.
El tercer paso fundamental fue un monitoreo continuo de los signos vitales, glicemias y niveles de O2 y CO2. El cuarto fue incorporar neuromonitorización empleando aEEG y EEG continuo y a todos se les realizaron neuroimágenes (la ecografía y RMN cerebrales estuvieron disponibles en los tres centros).
El quinto paso para el desarrollo de la UCNC fue la neuroprotección farmacológica. La hipotermia terapéutica es el estándar de cuidado en las 3 unidades y el medicamento anticonvulsivante de primera línea es levetiracetam.
En los centros italianos los equipos de atención de la UCNC están constituidos idealmente por una enfermera con entrenamiento especializado siempre disponible para un recién nacido admitido. Por lo menos 3 neonatólogos con entrenamiento en cuidado neurocrítico fueron parte de del equipo de cada sede. La posición de director de la UCNC se comparte entre un neonatólogo y un neurólogo neonatal y uno de ellos siempre está disponible. El técnico en neurofisiología también debe estar disponible 24 horas al día.
Como paso final se organizaron cursos de entrenamiento para el staff de las unidades neonatales en las universidades de Catania, Palermo y Messina, donde se incluyeron diferentes tópicos de neurología neonatal, cuidado paliativo y programas de seguimiento para los bebés de alto riesgo. El curso también incluyó una sesión con experiencias con familias.
Algunas dificultades encontradas para la implementación fueron:
- A pesar de la facilidad con los horarios muchos padres no pasaban tiempo con los bebés, por lo que se implementaron alternativas de contacto empleando Facetime, Skype o aplicaciones similares. Los padres recibieron educación adicional sí era necesario para poder sobrellevar los desafíos en el corto y en el largo plazo del cuidado de un bebé con un pronostico del neuro desarrollo potencialmente adverso.
- Para lograr la meta de la protección del ambiente se redujeron los estímulos acústicos eliminando las discusiones de los equipos en el área de atención y evitando los equipos ruidosos cerca de las incubadoras. El personal fue entrenado acerca de cómo manejar equipos pesados sin ruido excesivo y cómo cerrar y abrir puertas de refrigeradores, cajones y cabinas evitando el ruido. También fueron entrenados para reducir los estímulos táctiles innecesarios y para reducir o eliminar los procedimientos dolorosos.
- Una de las unidades intentó emplear EEG continuo para evitar la interrupción de los ciclos de sueño pero esto resultó ser muy difícil porque interfería con el objetivo de la manipulación mínima y reducción de la estimulación táctil. Al final en las 3 unidades este aspecto al juicio clínico para minimizar las interrupciones del sueño por el cuidado del bebé o las terapias.
- Los tecnólogos no pudieron estar disponibles 24 horas al día en 2 sedes, y los potenciales evocados visuales y de tronco cerebral se realizaron en forma rutinaria solamente en una de ellas.
- En las 3 unidades uno de los problemas principales fue la falta de trabajadores de salud entrenados.
A diferencia del adulto, el concepto del cuidado neurocrítico neonatal es relativamente nuevo. La evidencia del impacto emerge gradualmente pero muchos puntos deben ser resueltos y se requiere de estudios prospectivos para investigar la utilidad de las unidades de cuidado neurocrítico neonatal y el impacto que podrían tener sobre el neurodesarrollo a largo plazo. Por ahora nos toca adaptar nuestras unidades con los recursos disponibles para proporcionar el mejor cuidado cerebral posible a nuestros pequeños pacientes.
El artículo de Bonifacio está en versión completa:
La publicación de Falsaperla puede ser revisada aquí:
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