#233 Fenobarbital: ¿Posee efecto neuroprotector en el neonato asfixiado sin hipotermia?
¡Hola a todos!
Tuvimos la oportunidad de participar en el Taller pre-congreso sobre EHI en entornos con recursos limitados, organizado por la Sociedad Iberoamericana de Neonatología, en el marco del XXII Congreso llevado a cabo en Lima la semana que pasó.
Una de las preguntas formuladas al grupo participante cuestionaba qué agentes farmacológicos tienen una demostrada efectividad como monoterapia para lograr neuroprotección del bebé asfixiado que no puede recibir hipotermia. El 56% de asistentes señaló alguna de las alternativas. Como puedes ver en la gráfica, 40.7% de asistentes se inclinaron por fenobarbital. El 43% respondió correctamente, que en la actualidad aún no existe efectividad demostrada suficiente para recomendar ninguno de estos agentes.
Nos hacemos la pregunta: ¿Existe realmente un efecto neuroprotector comprobado de estos medicamentos para el neonato con EHI que no puede ser enfriado? ¿Más allá de la reducción de crisis eléctricas existe un efecto neuroprotector de fenobarbital?
La hipotermia terapéutica constituye el estándar de neuroprotección en los países de ingresos altos; sin embargo, la falta de equipos o la derivación tardía impiden aplicar la hipotermia en muchos entornos de recursos limitados. En consecuencia, varios ensayos clínicos recientes han venido evaluando intervenciones farmacológicas aisladas en pacientes que no recibieron terapia de enfriamiento.
El artículo de revisión de Chan (Dev Med Child Neurol, 2025) menciona diversos agentes destinados a neuroprotección en EHI cuyos mecanismos de acción se resumen en la figura a continuación. Algunos de ellos se centran en la acción antiexcitotoxicidad (como sulfato de magnesio), otros en su acción contra radicales libres (como alopurinol y melatonina), y algunos nuevos podrían funcionar a nivel de otros procesos como la reducción de la inflamación (metformina) o la estimulación de la reparación de lesión neuronal (células madre).
Después de los resultados del ensayo clínico de Thayyil (2021), es urgente continuar buscando estrategias neuroprotectoras destinadas a poblaciones con recursos limitados donde la hipotermia no es la primera opción de tratamiento. La Tabla 1 muestra qué agentes se han evaluado distinguiendo su uso con y sin hipotermia.
FENOBARBITAL
La evidencia actualmente disponible sugiere que el fenobarbital es una droga que logra reducir efectivamente la carga de crisis en el paciente con encefalopatía hipóxico isquémica, sin embargo no altera las tasas de mortalidad. En un ensayo clínico realizado por Singh en la era pre-hipotermia (J Mat Fetal Neonatal Med, 2005), una dosis de carga de 20 mg/kg EV de fenobarbital administrada en las primeras 6 horas de vida disminuyó la incidencia de crisis notoriamente (8% vs 40%, RR 0.20; 95% CI: 0.05–0.84). Sin embargo la mortalidad (20% vs 15%) y el examen neurológico anormal al alta (30% vs 53%) no mostraron diferencias significativas. La revisión Cochrane de 2015 y la de Zhou (Int J Mol Sci, 2021) concluye que fenobarbital posee un efecto anticrisis en EHI sin modificar la mortalidad, pero que existe evidencia insuficiente para recomendar su uso rutinario. Por otro lado, los efectos adversos de los medicamentos anticonvulsivantes (especialmente sobre el cerebro inmaduro) y las dificultades que presenta su uso para la evaluacion de pacientes con trastorno de conciencia (mayor depresión del nivel de conciencia, depresión respiratoria, respuesta pupilar anormal) ameritan una vigilancia estrecha si se decide su uso.
Por ahora, las recomendaciones de diferentes guías clínicas continúan señalando al fenobarbital como la medicación anticrisis de primera línea más recomendada, priorizando el control de las crisis por encima del potencial efecto neuroprotector. Los estudios de cohortes muestran resultados variables con un control de crisis entre 50 y 74%. Los pacientes que no responden a esta medicación generalmente presentan mayor injuria de sustancia blanca, mayor lesión en áreas limítrofes de irrigación cerebral y mayor frecuencia de patrones de supresión. La pronta descontinuación de la medicación antes del alta se aconseja una vez que las crisis han sido controladas para evitar los efectos adversos relacionados con el uso prolongado.
REFERENCIAS
El artículo de revisión de Chan está aquí en versión completa:
La revisión de Zhou sobre uso de fenobarbital se puede descargar aquí:
La revisión Cochrane de 2015 está disponible aquí:
El Fenobarbital es la única alternativa en El Salvador, sin acceso a Hipotermia terapéutica o EEG de amplitud. La prevalencia de asfixia sigue siendo muy alta, Saludos y excelentes post.