Hola todos
Este mes ha sido particularmente difÃcil, puesto que hemos manejado casos de pacientes muy graves, con problemas complejos asociados a encefalopatÃa neonatal severa de diferentes causas: hipertensión endocraneana, deshidratación hipernatrémica, hemorragia intraventricular severa, entre otras. Estos casos trágicos nos han obligado a revisar las definiciones de muerte cerebral (MC) neonatal,
Podemos empezar con la definición que emplea la Academia Americana de PediatrÃa (Pediatrics 2011, reafirmado en 2019) : la muerte cerebral es el cese de la función neurológica en presencia de una causa identificada e irreversible de coma. Debido a la falta de datos, la AAP excluye de la definición a los pacientes menores de 37 semanas de edad gestacional. Como condiciones se colocan la exclusión o corrección de anormalidades electrolÃticas (hiponatremia), hipotensión o hipotermia. Las pruebas clÃnicas y el test de apnea deben ser realizados por dos pediatras experimentados. La presencia de movimientos obliga a la evaluación del experto para confirmar el origen medular de los mismos.
El documento recomienda un periodo de observación de 24 horas entre una y otra evaluación en los pacientes menores de 30 dÃas. La primera evaluación permite hacer evaluar y corroborar los criterios diagnósticos de MC, la segunda confirma el diagnóstico de MC basado en una condición irreversible y no variable. Si ambas confirman el diagnóstico,
La AAP señala que las pruebas complementarias (EEG, radionúclidos para evaluar flujo sanguÃneo cerebral) no son imprescindibles y que el diagnóstico es principalmente clÃnico.
Estas herramientas, que suelen ser de menor sensibilidad en neonatos, pueden ser útiles en caso de no poder realizar el test de apnea y sus resultados pueden acortar el tiempo entre las dos evaluaciones mandatorias.
La guÃas británica excluye del requerimiento de pruebas confirmatorias (electroencefalografÃa o pruebas de perfusión cerebral) a los pacientes desde las 37 semanas hasta los dos meses.
En el Reino Unido se emplea el término muerte según criterios neurológicos, cuyos criterios para pacientes de 37 semanas de edad corregida hasta 2 meses de vida fueron actualizados en 2016. En el documento se establecen algunas condiciones previas:
- El paciente está en coma y requiere ventilación mecánica por apnea
- El paciente tiene una lesión cerebral claramente establecida o se conoce la causa del coma. En particular se requiere descartar:
- que el coma no sea secundario al uso de medicamentos o tóxicos
- el paciente no se encuentra bajo bloqueo neuromuscular
- no hay hipotermia (temperatura mayor de 34ºC)
- no hay causa metabolica o endocrina del estado neurológico
Se requiere igualmente un periodo de 24 horas de observación, mientras se aseguran las condiciones arriba mencionadas. Si hay dudas sobre algún criterios (ej. efecto de medicación), el periodo de observación puede prolongarse.
Para confirmar el diagnóstico se procede a los siguientes pasos:
Explicación de procedimientos a los padres y cuidadores
Dos pediatras con experiencia deben hacer realizar la totalidad de las pruebas incluyendo el test de apnea en dos momentos diferentes.
Debe demostrarse ausencia de reflejos del tronco cerebral y de respuestas motoras respondiendo a estas preguntas :
- ¿Reaccionan las pupilas a la luz?
- ¿Están presentes los reflejos corneales?
- ¿Hay movimiento ocular en las pruebas calóricas?
- ¿Existe reflejo de náusea o de tos?
- ¿Se observan movimientos respiratorios?
- Test de apnea: los niveles de Co2 se incrementan más de 20 mmHg ?
Vemos que los criterios empleados por ambas guÃas son parecidos, pero siempre se aclara que la evaluación para diagnosticar MC en un recién nacido se basa en criterios clÃnicos y debe ser muy cuidadosa siendo necesarias las evaluaciones repetidas.
En un segundo post revisaremos la utilidad de las pruebas complementarias para el diagnóstico o confirmación de la muerte cerebral.
El reporte especial de la Academia Americana de PediatrÃa de 2011 y reafirmado en 2019 lo puedes revisar aquÃ: